Топография фасций и клеточных пространств груди. Фасции груди Ключично грудной треугольник

Границы (при отведенной руке): спереди - нижний край большой грудной мышцы; сзади - нижний край широкой мышцы спины и большой круглой мышцы; медиально - условная линия, проведенная на грудной клетке между указанными мышцами в том месте, где они отходят от груди; латерально - линия, соединяющая эти же мышцы на медиальной поверхности плеча.

Кожа тонкая, подвижная, покрыта волосами, содержит потовые, сальные и апокриновые железы. В подкожной клетчатке располагаются мелкие вены, артерии, лимфатические сосуды и кожные нервы.

Подмышечная фасция (fascia axillaris) плотная по периферии и более рыхлая в центре вследствие проходящих через нее мелких сосудов и нервов, имеет куполообразное втяжение, обусловленное вплетением в нее ключично-грудной фасции.

После удаления фасции открывается подмышечная впадина , представляющая собой при отведенной руке четырехгранную пирамиду с основанием, обращенным кнаружи и книзу, и вершиной, направленной вверх и внутрь и расположенной у ключицы и I ребра.

Стенки подмышечной впадины образуют: переднюю-большая и малая грудные мышцы и ключично-грудная фасция; заднюю - подлопаточная мышца, широкая мышца спины и большая круглая мышца с покрывающими их фасциями; медиальную - передняя зубчатая мышца и боковая поверхность грудной клетки до уровня IV ребра; латеральную - медиальные поверхности плечевой кости, клюво-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча.

На переднюю стенку подмышечной впадины проецируются три треугольника: верхнемедиальный - ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale), располагающийся между ключицей и верхнемедиальным краем малой грудной мышцы; средний - грудной треугольник (trigonum рес-torale), находящийся позади малой грудной мышцы, и наружно - латеральный - подгрудной треугольник (trigonum subpecto-rale), лежащий между нижнелатеральными краями большой и малой грудных мышц.

На задней стенке подмышечной впадины имеются четырехстороннее и трехстороннее отверстия, пропускающие сосуды и нервы. Четырехстороннее отверстие (foramen quadrilaterum) расположено латерально и ограничено сверху подлопаточной и малой круглой мышцами, снизу - большой круглой мышцей, с латеральной стороны - хирургической шейкой плечевой кости, с медиальной - длинной головкой трехглавой мышцы плеча. Трехстороннее отверстие (foramen trilaterum) расположено медиальнее и несколько ниже от первого.

Рис. 13. Сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины, прилегающий сзади к подключичной области. Вид справа, спереди (1/2).
То же, что на рис. 12. Кроме того, частично удалены малая грудная мышца, ключичногрудная фасция и жировая клетчатка подмышечной впадины, прикрывающая спереди сосудисто-нервный пучок. Фасции, покрывающие переднюю зубчатую мышцу, наружную косую мышцу живота и межреберные мышцы, удалены. Влагалище прямой мышцы живота вскрыто.

Рис. 14. Клетчатка и подкожные сосуды подмышечной области. Вид справа, снизу (9/10).
Рука отведена в сторону. Удалена только кожа.

Его образуют: сверху - подлопаточная и малая круглая мышцы, снизу - большая круглая мышца, с латеральной стороны - длинная головка трехглавой мышцы плеча.

Содержимым подмышечной впадины являются сосудисто-нервный пучок, лимфатические узлы и жировая клетчатка.

Сосудисто-нервный пучок (подмышечные артерия и вена и плечевое сплетение) проникает в подмышечную впадину из боковой области шеи между ключицей и I ребром. В подмышечной области сосудисто-нервный пучок расположен у внутреннезаднего края клюво-плечевой мышцы и на кожу проецируется на границе передней и средней трети ширины подмышечной впадины или на уровне переднего края роста волос.
Топография сосудисто-нервного пучка различна на отдельных уровнях подмышечной впадины. В trigonum clavipectorale ниже, медиальнее и спереди от подмышечной артерии располагается v. axillaris. Прилегая непосредственно к подключичной фасции (часть ключично-грудной фасции), стенка вены фиксирована к ней и не спадается при повреждении, что может повлечь за собой опасную воздушную эмболию. Выше и кзади от подмышечной артерии располагается плечевое сплетение. От подмышечной артерии здесь отходит a. thoracica suprema, ветвящаяся в двух верхних межреберных промежутках.

В trigonum pectorale ниже и медиальнее располагается подмышечная вена , выше и латеральнее ее - артерия. Плечевое сплетение на этом уровне делится на три пучка: fasciculus lateralis - лежит латеральнее и выше артерии, fasciculus posterior - позади артерии и fasciculus medialis - медиальнее и ниже артерии и позади подмышечной вены. От подмышечной артерии здесь отходят a. thoraco-acromialis и a. thoracica lateralis. Первая огибает малую грудную мышцу с медиальной стороны и делится на rr. clavicu-laris, pectorales, deltoideus, acromialis, которые, пройдя через ключично-грудную фасцию, кровоснабжают грудные, подключичную и дельтовидную мышцы. Вторая направляется вниз и вперед по передней зубчатой мышце и кровоснабжает ее, окружающую клетчатку и молочную железу. Позади боковой грудной артерии по поверхности передней зубчатой мышцы вниз идет n. thoracicus longus.

Рис. 15. Подмышечная фасция, подкожные сосуды и нервы, прободающие подмышечную фасцию. Вид справа, снизу (9/10).
То же, что на рис. 14. Кроме того, подкожная жировая клетчатка удалена до подмышечной фасции

В trigonum subpectorale ниже, медиальнее и наиболее поверхностно расположена подмышечная вена . Выше и латеральнее ее лежит подмышечная артерия, спереди от которой располагается п. medianus, латеральнее - п. musculocuta-neus, сзади - пп. radialis и axillaris и медиальнее и ниже - пп. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и cutaneus brachii me-dialis. Подмышечный нерв вместе с задней окружающей плечо артерией покидает область через четырехстороннее отверстие. Под подмышечной фасцией, приблизительно на границе средней и задней трети ширины основания подмышечной впадины, располагаются nn. intercostobrachiales, являющиеся боковыми ветвями II и нередко III межреберных нервов и вместе с п. cutaneus brachii medialis принимающие
участие в иннервации кожи подмышечной впадины и медиальной поверхности плеча.

Рис. 16. Сосуды и нервы подмышечной впадины и подгрудного треугольника. Вид справа, снизу (9/10).
То же, что на рис. 15. Кроме того, удалены подмышечные фасция и клетчатка, отпрепарирован сосудистонервный пучок

Подмышечная артерия отдает здесь крупную a. subscapularis, которая вскоре делится на a. thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae. Первая из них с одноименным нервом направляется вниз и снабжает подлопаточную, переднюю зубчатую и большую круглую мышцы и широкую мышцу спины. Вторая через трехстороннее отверстие проникает в лопаточную область. A. circumflexa humeri posterior отходит от подмышечной артерии, направляется назад, располагаясь латеральнее подмышечного нерва, и совместно с ним проникает в четырехстороннее отверстие, а затем огибает сзади хирургическую шейку плеча, кровоснабжая плечевой сустав и дельтовидную мышцу. A. circumflexa humeri anterior, также являясь ветвью a. axillaris, огибает шейку плечевой кости спереди.

Па передней поверхности подлопаточной мышцы располагаются nn. subscapularis н thoracodorsalis, происходящие из плечевого сплетения, а иногда из n. axillaris. Первый из них иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы, второй - широкую мышцу спины.

Рис. 17. Сосуды и нервы подмышечной впадины, подгрудного и грудного треугольников. Вид справа, снизу (9/10).
То же, что на рис. 16. Кроме того, рассечена и отведена вверх и в стороны большая грудная мышца, приподняты клюво-плечевая и малая грудная мышцы. Вены подмышечной впадины удалены.

Рис. 18. Сосуды и нервы подмышечном впадины, лопаточной и подключичной областей. Вид справа, сбоку и сверху (3/8).
С боковой области шеи, дельтовидной, подключичной и лопаточной областей удалены коша, подкожная клетчатка и собственная фасция. Ключица вычленена в акромиально-ключичном суставе и с прикрепляющимися к ней мышцами отведена кпереди. Акромиальный отросток и верхний конец плечевой кости удалены, а прикрепляющиеся к ним мышцы отведены в стороны. Отпрепарированы сосуды и нервы.

Рис. 19. Варианты деления подмышечной артерии на ветви.
1 - a. axillaris; 2 - a. circumllexa humeri anterior; 3 - a. circumllexa humeri posterior; 4 - rr. subscapulares; 5 - a. thoracoacromialis; 6 - r. deltoideus; 7 - r. acromialis; 8 - a. thoracica suprema; 9 - rr. pectorales; 10 - a. thoracica lateralis; 11 - a. subscapularis; 12 - a. thoracodorsalis; 13 - a. circumflexa scapulae; 14 - a. profunda brachii; 15 - a. suprascapularis; 16 - a. collateral is ulnaris superior; 17 - a. transversa colli.

В лимфатические узлы подмышечной впадины оттекает лимфа от верхней конечности, от значительной части грудной клетки и от поверхностных слоев верхней части передней брюшной стенки. Подмышечные узлы располагаются в рыхлой жировой клетчатке и отделены от сосудисто-нервного пучка его влагалищем.

Среди nodi lymphatici axillares выделяют пять групп. В середине основания подмышечной впадины располагаются 1-10 (в среднем 3) nodi lymphatici axillares centrales. Часть этих узлов может располагаться поверхностнее подмышечной фасции под подкожной клетчаткой. В центральные узлы впадают поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности, груди, спины и молочной железы.

Рис. 20. Вид подмышечной впадины, подключичной и лопаточной областей на сагиттальном распиле, сделанном медиальнее клювовидного отростка лопатки через латеральный край II ребра. Вид справа, снаружи (1/1,1).

Латеральнее центральных узлов вдоль медиальной поверхности сосудисто-нервного пучка под нижним краем большой грудной мышцы лежат 3-7 nodi lymphatici axillares laterales, принимающие лимфу от верхней конечности. На задней стенке подмышечной впадины вдоль подлопаточных сосудов располагаются 2-12 nodi lymphatici axillares subscapulares. В них впадают лимфатические сосуды лопаточной и подлопаточной областей, плечевого сустава и часть сосудов задней области шеи. На медиальной и передней стенках подмышечной впадины до уровня верхнего края малой грудной мышцы вдоль a. thoracica lateralis лежат от 5 до 19 nodi lymphatici axillares pectorales, принимающие лимфу от молочной железы, грудных мышц и от покровов переднебоковой поверхности груди и верхней части живота. У вершины подмышечной впадины в trigonum clavipectorale, соответственно первому и второму межреберьям, вдоль сосудисто-нервного пучка лежат 1-9 nodi lymphatici axillares apicales.
В эти лимфатические узлы оттекает лимфа от всех предыдущих групп узлов, а также от большой и малой грудных мышц и молочной железы. От узлов подмышечной впадины лимфа оттекает по truncus subclavius. Последний слева в половине случаев вливается в грудной проток, а в другой половине - самостоятельно в левый венозный угол или левую подключичную вену. Справа в 4/5 всех случаев подключичный ствол одним, редко двумя устьями самостоятельно впадает в вены правого венозного угла и в 1/5 случаев сливается с яремным стволом, образуя ductus lymphaticus dexter.

Рис. 21. Вид подмышечной впадины, подключичной и лопаточной областей на сагиттальном распиле, сделанном через клювовидный отросток лопатки. Вид справа, снаружи.

Рис. 22. Вид подмышечной впадины на сагиттальном распиле, сделанном на уровне плечевого сустава при несколько отведенной в сторону руке. Вид справа, снаружи.
Головка плечевой кости из суставной сумки удалена.

Промежутки между сосудисто-нервным пучком и стенками подмышечной ямы выполнены клетчаткой. Последняя может быть объектом хирургических вмешательств: во-первых, она удаляется вместе с расположенными в ней лимфатическими узлами и сосудами при операциях по поводу рака молочной железы, во-вторых, при операциях по поводу развивающихся в ней нагноительных процессов (флегмон, аденофлегмон, абсцессов и т. д.). При ранениях и травмах в клетчатке подмышечной впадины могут образовываться гематомы. С другой стороны, практический интерес представляют контакты клетчатки подмышечной ямы с соседними клетчаточными пространствами, так как гной (кровь) может распространяться в соседние области и образовывать затеки.

Клетчатка подмышечной впадины широко сообщается с клетчаткой соседних областей как по ходу сосудисто-нервных пучков области, так и путем непосредственного перехода в клетчатку соседних областей. По ходу подмышечных, а затем подключичных артерии и вены и плечевого сплетения клетчатка подмышечной впадины связана с клетчаткой боковой области шеи и клетчаткой предлестничного и межлестничного промежутков. Вниз и латерально вдоль плечевых сосудов и срединного и локтевого нервов клетчатка подмышечной впадины связана с клетчаткой передней области плеча, по ходу лучевого нерва и глубокой артерии плеча - с клетчаткой задней области плеча. Через четырехстороннее и трехстороннее отверстия, расположенные в задней стенке подмышечной впадины, по ходу задней окружающей плечо артерии, подмышечного нерва и окружающей лопатку артерии клетчатка подмышечной впадины соединяется с клетчаткой поддельтовидного пространства, задней поверхности лопаточной области и клетчаткой, лежащей под широкой мышцей спины. Клетчатка подмышечной впадины у задней стенки непосредственно переходит в клетчатку, расположенную между подлопаточной мышцей сзади и передней зубчатой мышцей спереди. Вдоль ветвей а. thoracoacromialis, n. pectoralis medialis и v. cephalica, прободающих ключично-грудную фасцию, клетчатка вершины подмышечной впадины сообщается с клетчаткой, расположенной под большой грудной мышцей, а также с клетчаткой, находящейся в фасциальных влагалищах малой и большой грудных мышц.

Похожие материалы:

Часть I. ТОПОГРАФИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

1. ПОДМЫШЕЧНАЯ ПОЛОСТЬ

1.1. РАСПОЛОЖЕНИЕ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ

Подмышечная ямка – это углубление между боковой поверхностью грудной клетки и верхней частью плеча, открывающееся при его отведении (рис. 1). Подмышечная ямка ограничена:

передней кожной складкой, покрывающей край большой грудной мышцы;
задней кожной складкой, покрывающей широчайшую мышцу спины.

^ Рис. 1. Кожный рельеф подмышечной ямки:

1 – подмышечная ямка, 2 – край большой грудной мышцы, 3 – край широчайшей мышцы;

Подмышечная полость, cavum axillare – это межмышечное пространство, открывающееся после удаления из области подмышечной ямки кожи, фасции и жировой клетчатки (рис. 2). Полость имеет пирамидальную форму и в ней выделяются:

четыре стенки: передняя, задняя, медиальная и латеральная;
два отверстия: верхняя апертура и нижняя апертура

Рис. 2. Подмышечная полость (А), ее верхняя (Б) и нижняя (В) апертуры (выделены черно-белым пунктиром). Вид спереди.

1 – передняя зубчатая мышца (медиальная стенка подмышечной полости), 2 – большая грудная мышца (отсечена), 3 – ключица, 4 – малая грудная мышца (отсечена), 5 – подлопаточная мышца (задняя стенка подмышечной полости), 6 – клювоплечевая мышца, 7 – двуглавая мышца плеча (обе мышцы образуют латеральную стенку полости), 8 – трехглавая мышца плеча, 9 – широчайшая мышца спины

Нижняя апертура подмышечной полости ограничена:

спереди – краем большой грудной мышцы;
сзади – краем широчайшей мышцы спины;
медиально – условной линией, соединяющей края большой грудной и широчайшей мышц по линии III ребра;
латерально – клювоплечевой мышцей и плечевой костью;
снизу – закрывается подмышечной фасцией

Верхняя апертура подмышечной полости ограничена:

снизу – 1-м ребром;
сверху – ключицей;
сзади – верхним краем лопатки.

Через верхнюю апертуру в подмышечную впадину проходят сосуды и нервы: подмышечная артерия и вена и стволы плечевого сплетения.

^ 1.2. СТЕНКИ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ

Медиальная стенка образуется:

передней зубчатой мышцей

Латеральная стенка образуется:

клювоплечевой мышцей
двуглавой мышцей плеча;

Задняя стенка образуется:

широчайшей мышцей спины;
большой круглой мышцей;
подлопаточной мышцей;

Передняя стенка (см. рис. 3, на котором представлен сагиттальный срез, проведенный через наружную треть ключицы) образуется:

большой грудной мышцей,
малой грудной мышцей,
глубоким листком грудной фасции.

Рис. 3. Сагиттальный срез подмышечной полости

А – передняя стенка полости, Б – задняя стенка

1 – ключица, 2 – ключично-грудная фасция, 3 – малая грудная мышца, 4 – большая грудная мышца, 5 – подмышечная фасция, 6 – широчайшая мышца спины, 7 – большая круглая мышца, 8 – малая круглая мышца, 9 – подостная мышца, 10 – подлопаточная мышца, 11 – надостная мышца, 12 – сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины, 13 – трапециевидная мышца

^ 1.3. ОТДЕЛЬНЫЕ ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ НА СТЕНКАХ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ

На передней стенке подмышечной полости выделяются три треугольника, имеющие отношение к топографии сосудов и нервов: ключично-грудной, грудной и подгрудной треугольники (рис. 4).

Эти треугольники ограничены:

А. Ключично-грудной треугольник:

Сверху – ключицей
Снизу – верхним краем малой грудной мышцы;

Б. Грудной треугольник:

Сверху – верхним краем малой грудной мышцы
Снизу – нижним краем малой грудной мышцы (соответствует контурам этой мышцы);

В. Подгрудной треугольник:

Сверху – нижним краем малой грудной мышцы
Снизу – нижним краем большой грудной мышцы.

Рис. 4. Треугольники передней стенки подмышечной впадины. А – ключично-грудной треугольник, Б – грудной треугольник, В - подгрудной треугольник

1 – большая грудная мышца (вскрыта), 2 – ключица, 3 – малая грудная мышца

^ На задней стенке подмышечной полости образуются два отверстия, через которые также выходят сосуды и нервы. Это трехстороннее и четырехстороннее отверстия (рис. 6):

^ Т
Рис. 5. Отверстия задней стенки подмышечной впадины. А – трехстороннее отверстие, Б – четырехстороннее отверстие

1 – подостная мышца, 2 – малая круглая мышца, 3 – головка плечевой кости, 4 – хирургическая шейка плечевой кости, 5 – длинная головка трехглавой мышцы плеча, 6 – большая круглая мышца
рехстороннее отверстие (А) ограничено:

Сверху – краем малой круглой мышцы
Снизу – краем большой круглой мышцы;
Латерально – длинной головкой трехглавой мышцы плеча;

Четырехстороннее отверстие (Б) ограничено:

Медиально – длинной головкой трехглавой мышцы плеча;
Латерально – хирургической шейкой плечевой кости;
Сверху – краем малой круглой мышцы;
Снизу – краем большой круглой мышцы

^ 2. БОРОЗДЫ И КАНАЛЫ ОБЛАСТИ ПЛЕЧА

2.1. МЕДИАЛЬНАЯ БОРОЗДА ПЛЕЧА

Медиальная борозда плеча, sulcus bicipitalis medialis (рис. 6), располагается на медиальной поверхности плеча, начинаясь от нижней границы подмышечной полости и заканчиваясь в локтевой ямке.

Медиальная борозда плеча ограничена:

Спереди – двуглавой мышцей плеча;
Сзади – трехглавой мышцей плеча;
С латеральной стороны – клювоплечевой и плечевой мышцами.

Рис. 6. Медиальная борозда плеча (выделена черно-белым пунктиром).

А – медиальная борозда плеча, Б - подмышечная полость, В – локтевая ямка.

1 – двуглавая мышца плеча, 2 - клювоплечевая мышца, 3 – трехстороннее отверстие, 4 – нижняя граница подмышечной полости, 5 - трехглавая мышца плеча (длинная головка), 6 - медиальная головка той же мышцы, 7 – плечевая мышца

^ 2.2. ПЛЕЧЕМЫШЕЧНЫЙ КАНАЛ

Плечемышечный канал (канал лучевого нерва), canalis humeromuscularis, располагается в задней области плеча, обходя плечевую кость по спирали. Этот канал имеет: входное отверстие, стенки и выходное отверстие (рис. 7).

^ Входное отверстие канала образуется между внутренними краями медиальной и латеральной головок трехглавой мышцы плеча;

Выходное отверстие располагается в латеральной межмышечной перегородке плеча, между плечевой мышцей и начальным отделом плечелучевой мышцы.

Стенки канала образуются:

бороздой лучевого нерва на диафизе плечевой кости;
латеральной головкой трехглавой мышцы плеча;
медиальной головкой трехглавой мышцы плеча.

Рис. 7. Плечемышечный канал со вскрытыми стенками (выделен пунктиром)

1 – длинная головка трехглавой мышцы плеча, 2 – медиальная головка, 3 – латеральная головка (перерезана и отвернута), 4 – входное отверстие плечемышечного канала, 5 – плечемышечный канал и его сосудисто-нервный пучок, 6 – выходное отверстие канала, 7 – медиальная межмышечная перегородка, 8 – плечелучевая мышца

Дополнительно расположение медиальной борозды плеча и плечемышечного канала можно рассмотреть на рисунках 8 и 9.

^ Рис. 8. Расположение медиальной борозды плеча (дно борозды обозначено пунктиром) и сосудисто-нервного пучка в ней. Вид изнутри.

1 – дно медиальной борозды плеча, 2 – двуглавая мышца плеча, 3 - клювоплечевая мышца, 4 – головки трехглавой мышцы плеча, 5 – сосуды и нервы

^ Рис. 9. Горизонтальный срез через среднюю треть плеча. Медиальная борозда и плечемышечный канал выделены темной заливкой.

1 – медиальная борозда плеча и лежащие в ней сосуды и нервы; 2 – двуглавая мышца плеча, 3 – плечевая мышца, 4 – трехглавая мышца плеча, 5 – плечемышечный канал

Локтевая ямка, fossa cubitalis, располагается спереди над локтевым суставом и ограничивается тремя мышцами (рис. 10):

сверху – плечевой мышцей;
медиально – круглым пронатором.

1 – двуглавая мышца плеча, 2 – плечелучевая мышца, 3 – плечевая мышца, 4 – круглый пронатор

^ Если иссечь сухожилие двуглавой мышцы плеча и круглый пронатор, а затем раздвинуть мышцы, то по краям локтевой ямки обнаруживаются две борозды: медиальная локтевая борозда и латеральная локтевая борозда (рис. 11).

^ Медиальная локтевая борозда , являющаяся продолжением медиальной борозды плеча, ограничена:

медиально – круглым пронатором и медиальным надмыщелком плеча;
латерально – плечевой мышцей;

Латеральная локтевая борозда, являющаяся как бы продолжением плечемышечного канала (в этой борозде лежит выходящий из канала лучевой нерв), ограничена:

Рис. 11. Борозды локтевой ямки (выделены белым пунктиром). А – латеральная локтевая борозда, Б - медиальная локтевая борозда.

1 – двуглавая мышца плеча, 2 – плечевая мышца, 3 – плечелучевая мышца, 4 – мышца-супинатор, 5 – медиальная борозда плеча и ее содержимое, 6 – круглый пронатор (отрезан), 7 – медиальный надмыщелок плеча, 8 – поверхностный сгибатель пальцев

^ 4. МЫШЕЧНЫЕ БОРОЗДЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

В передней области предплечья выделяются три межмышечные борозды, также важные для описания топографии сосудов и нервов: лучевая борозда, срединная борозда и локтевая борозда (рис. 12).

Лучевая борозда, sulcus radialis , ограничивается:

латерально – плечелучевой мышцей;
медиально – лучевым сгибателем запястья;

Срединная борозда, sulcus medianus , ограничивается:

латерально – лучевым сгибателем запястья;
медиально – поверхностным сгибателем пальцев;

Локтевая борозда, sulcus ulnaris , ограничивается:

латерально – поверхностным сгибателем пальцев;
медиально – локтевым сгибателем запястья

Рис. 12. Борозды передней поверхности предплечья. А – лучевая борозда, Б - срединная борозда, В – локтевая борозда (выделены темной заливкой).

1 – локтевая ямка, 2 – плечелучевая мышца, 3 – круглый пронатор, 4 - лучевой сгибатель запястья, 5 – длинная ладонная мышца, 6 – поверхностный сгибатель пальцев, 7 – локтевой сгибатель запястья

^ 5. ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ КИСТИ

5.1. АНАТОМИЧЕСКАЯ ТАБАКЕРКА

Так называется треугольное углубление, расположенное между шиловидным отростком лучевой кости и основанием 1-й пястной кости (см. рис. 13). Название оно получило оттого, что на это место насыпался нюхательный табак перед втягиванием его в нос.

Анатомическая табакерка ограничивается сухожилиями короткого (2) и длинного (4) разгибателей большого пальца и удерживателем сухожилий (7).

^ Рис. 13. Анатомическая табакерка (выделена пунктиром)

1 – основание I пястной кости, 2 – сухожилие короткого разгибателя большого пальца, 3 – лучевая артерия на дне табакерки, 4 - сухожилие длинного разгибателя большого пальца, 5 – межкостные мышцы, 6 – поверхностная ветвь лучевого нерва, 7 – удерживатель разгибателей

^ 5.2. КАНАЛ ЗАПЯСТЬЯ

Канал запястья (рис. 14) служит для прохода на кисть сухожилий сгибателей пальцев. Он образуется над ладонной поверхностью костей запястья и ограничивается:

изнутри – костями запястья;
снаружи – удерживателем сухожилий сгибателей;
латерально – бугорками ладьевидной кости и кости-трапеции;
медиально – крючком крючковатой кости

Рис. 14. Канал запястья. Горизонтальный срез на уровне кости-трапеции

1 – удерживатель сухожилий сгибателей, 2 – общее синовиальное влагалище сухожилий сгибателей пальцев, 3 – сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, 4 – сухожилия глубокого сгибателя пальцев, 5 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца, 6 – сухожилие лучевого сгибателя запястья, 7 – кость-трапеция, 8 – сухожилия разгибателя пальцев, 9 – крючковатая кость, 10 – сухожилие локтевого сгибателя запястья

^ 5.3. ЛАДОННЫЙ АПОНЕВРОЗ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛАДОНИ

Ладонный апоневроз (рис. 15) – это утолщенная собственная фасция кисти, приобретшая сухожильное строение для укрепления кожи ладони. Он имеет форму треугольника, вершина которого находится в области удерживателя сухожилий сгибателей (где в нее вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы), а основание обращено к пальцам. Апоневроз образован продольными и поперечными волокнами.

Продольные волокна объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II - V пальцев. В дистальном отделе апоневроза имеются поперечные пучки. В промежутках между продольными и

^ Рис. 15. Ладонный апоневроз (А).

1 – мышцы возвышения мизинца, 2 – мышцы возвышения большого пальца, 3 – продольные пучки ладонного апоневроза, 4 – поперечные пучки, 5 – комиссуральные отверстия

поперечными пучками образуются комиссуральные отверстия. Эти отверстия заполнены жировой клетчаткой, выступающей под кожей в виде подушечек. Через эти отверстия воспалительный процесс может распространяться в глубокие клетчаточные пространства кисти.

От ладонного апоневроза внутрь отходят две фасциальные перегородки – латеральная и медиальная.

^ Латеральная межмышечная перегородка прикрепляется к III пястной кости;
Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к V пястной кости.

Указанные перегородки делят внутреннее пространство ладони на три фасциальных ложа: латеральное, срединное и медиальное (рис. 16).

Медиальное ложе (ложе гипотенара) ограничено:

собственной фасцией ладони;
V пястной костью;
медиальной межмышечной перегородкой

Латеральное ложе (ложе тенара) ограничено:

собственной фасцией ладони;
глубокой фасцией и II пястной костью;
латеральной межмышечной перегородкой;

Срединное ложе ограничено:

снаружи – ладонным апоневрозом;
изнутри – глубокой фасцией ладони;
латерально – латеральной межмышечной перегородкой;
медиально – медиальной межмышечной перегородкой.

В срединном ложе ладони располагаются сухожилия сгибателей пальцев и червеобразные мышцы. Эти структуры делят ложе на две клетчаточные щели: поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную).

Поверхностная щель срединного ложа ладони ограничена:

Снаружи – ладонным апоневрозом;
Изнутри – сухожилиями сгибателей пальцев;

Глубокая щель ограничена:

Снаружи – сухожилиями сгибателей пальцев и червеобразными мышцами;
Изнутри – глубокой ладонной фасцией, покрывающей пястные кости и межкостные мышцы

Рис. 16. Клетчаточные пространства ладони. Горизонтальный срез.

А – медиальное фасциальное ложе (пространство гипотенара);

Б – срединное фасциальное ложе:

8 – поверхностная клетчаточная щель срединного фасциального ложа (выделена круглыми точками),

^ 15 – глубокая клетчаточная щель срединного фасциального ложа (выделена точечной заливкой);

В – латеральное фасциальное ложе (пространство тенара).

1 – медиальная межмышечная перегородка, 2 – латеральная межмышечная перегородка, 3 – сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев к мизинцу (в синовиальном влагалище), 4 - червеобразные мышцы, 5 – сухожилия сгибателей к IV пальцу, 6 – ладонный апоневроз, 7 – сухожилия сгибателей к III пальцу; 9 – сухожилия сгибателей ко II пальцу; 10 – сухожилие длинного сгибателя I пальца в синовиальном влагалище, 11 – мышцы возвышения большого пальца, 12 – пястные кости, 13 – межкостные мышцы, 14 – сухожилия разгибателя пальцев, 16 – глубокая ладонная фасция.

^ 5.4. СИНОВИАЛЬНЫЕ ВЛАГАЛИЩА СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ

Синовиальные влагалища относятся к вспомогательному аппарату мышц и предназначены для устранения трения там, где сухожилия проходят через узкие костно-фиброзные каналы. Они представляют собой замкнутые мешки, образованные двумя синовиальными слоями, оборачивающимися вокруг сухожилий (рис. 17).

П
рактическое значение имеет знание топографии синовиальных влагалищ сгибателей пальцев, поскольку в них может попадать инфекция, проникающая через микротравмы кисти. При попадании инфекции во влагалище в его полости развивается гнойно-воспалительный процесс, распространяющийся на всю его длину и способный прорваться дальше, в глубокие клетчаточные пространства ладони и предплечья.

На кисти выделяют следующие синовиальные влагалища (рис. 18):

^ Общее влагалище сгибателей , располагающееся в канале запястья и окружающее сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Проксимальная стенка этого влагалища обращена в глубокое клетчаточное пространство предплечья, а дистальная – в срединное фасциальное ложе;
^ Влагалище длинного сгибателя большого пальца , также продолжающееся до предплечья. В определенном проценте случаев оно сообщается с общим влагалищем сгибателей;
Влагалища сухожилий II – IV пальцев . Эти влагалища изолированы, простираются только на длину пальцев. Проксимальные стенки этих влагалищ граничат со срединным фасциальным ложем;
Влагалище сухожилий V пальца . Это влагалище практически всегда сообщается с общим влагалищем сгибателей.

Таким образом, как следует из рассмотрения анатомии влагалищ, наиболее опасным является воспалительное поражение влагалищ I и V пальцев, ибо по этим влагалищам инфекция может легко распространиться на глубокие клетчаточные пространства не только ладони, но и предплечья.

^ Рис. 18. Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев.

1 – сухожилие глубокого сгибателя пальцев, 2 – сухожилие поверхностного сгибателя пальцев, 3 – удерживатель сгибателей, 4 – общее синовиальное влагалище сгибателей, 5 – влагалище V пальца, 6 – влагалище длинного сгибателя I пальца, 7 – влагалища II – IV пальцев, 8 – мышцы возвышения I пальца, 9 – мышцы возвышения мизинца

Часть II. ТОПОГРАФИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

^ 1. БЕДРЕННЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК

Бедренный треугольник, trigonum femorale, образуется в верхней трети бедра на его передней поверхности (рис. 19). Он ограничивается следующими структурами:

Сверху – паховой связкой;
Латерально – портняжной мышцей;
Медиально – длинной приводящей мышцей.

Рис. 19. Границы бедренного треугольника (выделен пунктиром) и подкожной расщелины (удалены кожа и подкожная клетчатка до широкой фасции)

1 – паховая связка, 2 – широкая фасция, 3 – серповидный край широкой фасции, 4 – верхний рог серповидного края, 5 – подкожная расщелина, закрытая продырявленной фасцией, 6 – семенной канатик, 7 – длинная приводящая мышца, 8 – нижний рог серповидного края, 9 – портняжная мышца

В пределах бедренного треугольника собственная фасция бедра (широкая фасция) образует отверстие, закрытое рыхлой соединительнотканной пластинкой – подкожную расщелину , hiatus saphenus. Эта расщелина с латеральной стороны ограничена утолщенным краем широкой фасции – серповидным краем, имеющим дугообразную форму. Сверху, под паховой связкой, серповидный край образует верхний рог, а снизу, над портняжной мышцей – нижний рог.

Если же рассмотреть область бедренного треугольника после удаления широкой фасции и препарирования мышц, то обнаруживается следующее (рис. 20):

^ Рис. 20. Область бедренного треугольника (выделен пунктиром) после препаровки мышц.

1 – паховая связка, 2 – длинная приводящая мышца, 3 – портняжная мышца, 4 – гребенчатая мышца, 5 – подвздошно-гребенчатая борозда, 6 – подвздошно-поясничная мышца

^ Дно бедренного треугольника образуют две мышцы:

подвздошно-поясничная мышца
гребенчатая мышца, покрытая глубоким листком широкой фасции бедра – подвздошно-гребенчатой фасцией.

Между указанными мышцами образуется подвздошно-гребенчатая борозда , книзу продолжающаяся в бедренную борозду.

В верхней части треугольника, под паховой связкой, образуются два пространства – мышечная и сосудистая лакуны (рис. 21).

^ Рис. 21. Сосудистая (А) и мышечная (Б) лакуны

1 – паховая связка, 2 – подвздошно-гребенчатая дуга, 3 – бедренная артерия, 4 – бедренная вена, 5 – глубокое бедренное кольцо, 6 – лакунарная связка, 7 – гребенчатая фасция, 8 – гребенчатая мышца, 9 - подвздошно-поясничная мышца, 10 – бедренный нерв

Сосудистая лакуна (А) ограничена:

сверху – паховой связкой;
снизу – подвздошно-гребенчатой фасцией;
Латерально – подвздошно-гребенчатой дугой;
медиально – лакунарной связкой.

Мышечная лакуна (Б) ограничена:

латерально и снизу – подвздошной костью;
сверху – паховой связкой;
медиально – подвздошно-гребенчатой дугой

Через мышечную лакуну на бедро выходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв, через сосудистую лакуну – бедренные сосуды (артерия и вена).

В медиальном углу сосудистой лакуны образуется одно из слабых мест брюшной стенки – глубокое бедренное кольцо. Это кольцо (рис. 21, 22) ограничено:

сверху – паховой связкой;
латерально – бедренной веной;
медиально – лакунарной связкой;
снизу – гребенчатой связкой (утолщением подвздошно-гребенчатой фасции).

В норме это кольцо закрыто поперечной фасцией и лимфатическими узлами, но при определенных условиях через него могут выходить бедренные грыжи. В этом случае грыжевой мешок, выходя на бедро, формирует новую структуру, не существующую в норме – бедренный канал (рис. 23). Его стенками становятся:

Изнутри – подвздошно-гребенчатая фасция;
Латерально – бедренная вена;
Спереди – паховая связка и верхний рог серповидного края широкой фасции.

Подкожная же расщелина становится наружным отверстием бедренного канала. Поэтому при осмотре больного с острой болью в животе в обязательном порядке следует осмотреть область бедренного треугольника, чтобы не пропустить ущемленную бедренную грыжу.

^ Рис. 22. Глубокое бедренное кольцо (выделено пунктиром). Вид изнутри

1 – паховая связка, 2 – лакунарная связка, 3 – лобковая кость, 4 – бедренная вена, 5 – семявыносящий проток, 6 – глубокое бедренное кольцо

Рис. 23. Бедренный канал (выделен пунктиром)

1 – паховая связка (рассечена), 2 – верхний рог серповидного края широкой фасции (рассечен), 3 – подвздошно-гребенчатая фасция, 4 – нижний рог серповидного края широкой фасции, 5 – бедренная вена, 6 – семенной канатик, 7 – приводящая расщелина (наружное отверстие бедренного канала; условно обозначено белым пунктиром)

^ 2. ПРИВОДЯЩИЙ КАНАЛ

Приводящий канал, canalis adductorius, является продолжением бедренной борозды (рис. 24) и соединяет переднюю область бедра с подколенной ямкой.

Бедренная борозда, являющаяся продолжением подвздошно-гребенчатой борозды бедренного треугольника (см. рис. 21), ограничивается:

Медиально – длинной и большой приводящими мышцами;
Латерально – медиальной широкой мышцей бедра

Рис. 24. Бедренная борозда и приводящий канал. Ход приводящего канала выделен белым пунктиром.

1 – бедренная борозда (выделена пунктиром), 2 – длинная приводящая мышца, 3 – короткая приводящая мышца, 3 – большая приводящая мышца, 4 – верхнее отверстие приводящего канала, 5 – медиальная широкая мышца, 6 – lamina vastoadductoria, 7 – переднее отверстие приводящего канала, 8 – нижнее отверстие канала (приводящая расщелина), 9 - полуперепончатая мышца

^ Приводящий канал имеет три стенки и три отверстия: входное (верхнее), выходное (нижнее) и переднее. Стенками приводящего канала являются:

Медиально – большая приводящая мышца;
Латерально – медиальная широкая мышца бедра (часть четырехглавой мышцы);
Спереди – фиброзная пластинка (lamina vastoadductoria), перебрасывающаяся между указанными двумя мышцами.

^ Верхнее отверстие канала продолжает бедренную борозду;

Переднее отверстие расположено в фиброзной пластинке;

Нижнее отверстие (см. рис. 25), открывающееся в подколенную ямку, располагается в приводящей расщелине – промежутке между пучками большой приводящей мышцы, прикрепляющимися к шероховатой линии и пучком, прикрепляющимся к медиальному надмыщелку бедра

^ Рис. 25. Приводящая расщелина – нижнее отверстие приводящего канала (выделено пунктиром)

1 – большая приводящая мышца, 2 – полуперепончатая мышца, 3 - полусухожильная мышца, 4 – сухожилие большой приводящей мышцы, прикрепляющееся к медиальному надмыщелку бедра, 5 – медиальный надмыщелок бедра, 6 – двуглавая мышца бедра (длинная головка), 7 – короткая головка двуглавой мышцы, 8 – подколенные сосуды, 9 - икроножная мышца

^ 3. ЗАПИРАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ

Запирательный канал, canalis obturatorius, образуется в стенке малого таза, у верхнего края запирательного отверстия.

Входное отверстие канала располагается на внутренней стенке малого таза (рис. 26);

Стенки канала образуются:

Запирательной бороздой лобковой кости;
Верхним краем внутренней запирательной мышцы;
Верхним краем наружной запирательной мышцы.

Выходное отверстие располагается в области бедренного треугольника, между гребенчатой и короткой приводящей мышцами (рис. 27).

^ Рис. 26. Входное отверстие запирательного канала (выделено пунктиром).

1 – лобковая кость, 2 – внутреннее отверстие канала в запирательной фасции, 3 – лобковый симфиз, 4 – запирательная фасция, покрывающая внутреннюю запирательную мышцу, 5 – грушевидная мышца, 6 - мышца, поднимающая задний проход

Через запирательный канал проходят запирательные артерия и нерв. В редких случаях он может стать местом образования запирательных грыж.

^ Рис. 27. Выходное отверстие запирательного канала (выделено белой линией и указательной стрелкой)

1 – подвздошно-поясничная мышца, 2 – гребенчатая мышца (вскрыта), 3 – медиальная широкая мышца, 4 – лобковая кость, 5 – наружная запирательная мышца, 6 – запирательный нерв, 7 – короткая приводящая мышца, 8 – длинная приводящая мышца

^ 4. НАДГРУШЕВИДНОЕ И ПОДГРУШЕВИДНОЕ ОТВЕРСТИЯ

Эти отверстия образуются по краям большого седалищного отверстия при прохождении через него грушевидной мышцы (рис. 28)

^ Рис. 28. Надгрушевидное (А) и подгрушевидное (Б) отверстия (выделены пунктиром)

1 – грушевидная мышца, 2 – крестцово-бугорная связка, 3 – крестцово-остистая связка, 4 – внутренняя запирательная мышца, 5 – средняя ягодичная мышца, 6 – малая ягодичная мышца

Надгрушевидное отверстие (А) ограничивается:

Верхним краем грушевидной мышцы
Верхним краем большого седалищного отверстия;

Подгрушевидное отверстие (Б) ограничивается:

Нижним краем грушевидной мышцы
Нижним краем большого седалищного отверстия

^ 5. ЛОЖЕ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА

Строго говоря, такой объект в номенклатуру топографоанатомических образований нижней конечности не входит. Тем не менее, это клетчаточное пространство следует выделить для ориентировки в топографии самого крупного нерва человеческого тела. Оно располагается в ягодичной области и в задней области бедра (рис.29).

В ягодичной области ложе седалищного нерва ограничено:

Сзади – большой ягодичной мышцей;
Спереди – мышцами таза:

Грушевидной мышцей
Внутренней запирательной мышцей
Квадратной мышцей бедра

Рис. 29. Ложе седалищного нерва. Ход нерва обозначен пунктиром.

1 – большая ягодичная мышца (вскрыта), 2 – грушевидная мышца, 3 – внутренняя запирательная мышца, 4 – квадратная мышца бедра, 5 – седалищный бугор, 6 – большая приводящая мышца, 7 – латеральная широкая мышца, 8 – короткая головка двуглавой мышцы бедра, 9 – длинная головка двуглавой мышцы бедра (отрезана), 10 – полуперепончатая мышца, 11 – полусухожильная мышца (отрезана), 12 – подколенная ямка

В задней области бедра ложе седалищного нерва ограничено:

Спереди – большой приводящей мышцей;
Медиально – полуперепончатой мышцей;
Латерально – двуглавой мышцей бедра.

Внизу ложе седалищного нерва сообщается с подколенной ямкой.

^ 6. ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА

Подколенная ямка, fossa poplitea, располагается кзади от коленного сустава, имеет форму ромба и ограничивается следующими структурами:

Подколенная ямка сообщается:

Вверху – с приводящим каналом (через приводящую расщелину) и с ложем седалищного нерва;
Внизу – с голеноподколенным каналом.

^ 7. ГОЛЕНОПОДКОЛЕННЫЙ И НИЖНИЙ МЫШЕЧНО-МАЛОБЕРЦОВЫЙ КАНАЛЫ

Рис. 31. Проекция хода голеноподколенного канала. Отверстия выделены пунктиром.

1 – входное отверстие канала, 2 - камбаловидная мышца, 3 – икроножная мышца (отрезана), 4 – Ахиллово сухожилие, 5 – выходное отверстие канала
^ Рис. 32. Голеноподколенный (А) и нижний мышечно-малоберцовый (Б) каналы (выделены пунктиром).

1 – камбаловидная мышца (отрезана), 2 – верхнее отверстие голеноподколенного канала, 3 – длинный сгибатель пальцев, 4 – задняя большеберцовая мышца, 5 – длинный сгибатель большого пальца

^ Голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus (рис. 31, 32), располагается в задней области голени. Он имеет переднюю и заднюю стенки, а также три отверстия: верхнее (входное), переднее и нижнее (выходное).

Верхнее отверстие ограничено:

Спереди – подколенной мышцей;
Сзади – сухожильной дугой камбаловидной мышцы;

Переднее отверстие (рис. 33): располагается в межкостной мембране на уровне головки малоберцовой кости;

Нижнее отверстие :

Находится на уровне начала Ахиллова сухожилия;
Представлено щелью между сухожилием и глубокими мышцами.

Стенки канала образуется:

С
Рис. 33. Переднее отверстие голеноподколенного канала
1 – переднее отверстие, 2 - подколенная мышца, 3 – головка малоберцовой кости, 4 - камбаловидная мышца (отрезана), 5 – задняя большеберцовая мышца
переди – задней большеберцовой мышцей и длинным сгибателем большого пальца;
Сзади – камбаловидной мышцей.

Нижний мышечно-малоберцовый канал ответвляется от голеноподколенного канала и направляется латерально – вниз. Стенки канала образуются:

Спереди – малоберцовой костью;
Сзади – длинным сгибателем большого пальца стопы.

^ 8. ВЕРХНИЙ МЫШЕЧНО-МАЛОБЕРЦОВЫЙ КАНАЛ

Верхний мышечно-малоберцовый канал располагается на боковой поверхности голени, обходя по спирали малоберцовую кость (рис.34):

^ Рис. 34. Проекция хода верхнего мышечно-малоберцового канала (обозначена пунктиром).

А. вид сбоку:

1 – верхнее отверстие канала, 2 – головка малоберцовой кости, 3 – длинная малоберцовая мышца, 4 – нижнее отверстие канала, 5 - короткая малоберцовая мышца, 6 – передняя большеберцовая мышца, 7 – длинный разгибатель пальцев;

^ Б. Вид спереди:

1 – верхнее отверстие канала, 2 –длинная малоберцовая мышца, 3 – нижнее отверстие канала, 4 – короткая малоберцовая мышца, 5 – длинный разгибатель пальцев, 6 – передняя большеберцовая мышца.

Канал начинается верхним отверстием по линии начала длинной малоберцовой мышцы от малоберцовой кости (рис. 35).

Стенки канала образуются:

Изнутри – латеральной поверхностью малоберцовой кости;
Снаружи – длинной малоберцовой мышцей.

Нижнее отверстие канала находится между длинной малоберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев.

Через канал проходит поверхностный малоберцовый нерв.

Рис. 35. Верхнее отверстие верхнего мышечно-малоберцового канала (выделено белым пунктиром)

1 – головка малоберцовой кости, 2 – длинная малоберцовая мышца, 3 – отверстие канала, 4 – камбаловидная мышца (отрезана)

Спина - это вся задняя поверхность туловища человека, верхнюю границу которой составляют наружный верхняя выйная линия и затылочный выступ, а нижней границей служат копчик и крестцово-подвздошные сочленения. По бокам спина ограничена плечевым поясом, подмышечной ямкой, а также латеральными поверхностями груди и живота по задним подмышечным линиям. Для профилактики пейте Трансфер Фактор . На спине человека располагаются две фасции: поверхностная и глубокая.

Поверхностная фасция располагается над наружной поверхностью трапециевидной и широчайшей мышц спины и покрывает их. Эта фасция развита слабо так, как является частью поверхностной фасции тела. Она принимает участие в формировании капсулы молочной железы, отдавая вглубь ее тканей соединительнотканные перегородки. Эти перегородки делят молочную железу на доли. Пучки фасций, которые отходят от соединительнотканной капсулы молочной железы к ключице, называются связками, поддерживающими молочную железу.

Глубокая фасция имеет название грудная фасция. Эта фасция покрывает глубокие мышцы спины человека. Грудная фасция находится под поверхностной фасцией и наибольшего своего развития достигает в поясничной области, где особенно выражены два ее листка или пластинки. Это поверхностный и глубокий листы, образующие влагалище большой грудной мышцы. Возле латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночный столб, поверхностный и глубокий листки грудной фасции срастаются в один. Поверхностный листок с медиальной стороны соединен с остистыми отростками поясничных позвонков, надостистыми связками и срединным крестцовым гребнем. Этот листок латерально продолжается в дельтовидную фасцию, которая книзу переходит в подмышечную фасцию. У женщин поверхностный листок грудной фасции разделяет большую грудную мышцу и молочную железу.

Глубокий листок грудной фасции располагается между грудными мышцами. Он берет свое начало от поперечных отростков поясничных позвонков и простирается между XII ребром и подвздошным гребнем и располагается на задней поверхности большой грудной мышцы. В верхней части, в пределах ключично-грудного треугольника, между верхним краем малой грудной мышцы и ключицей, глубокий листок грудной фасции уплотняется и получает название ключично-грудной фасции.

Позади малой и большой грудных мышц различают три треугольника. Ключично-грудной треугольник расположен между ключицей вверху и верхним краем малой грудной мышцы внизу и соответствует нахождению ключично-грудной фасции. Грудной треугольник соответствует очертаниям малой грудной мышцы. Подгрудной треугольник расположен между нижними краями малой грудной и большой грудной мышц. В области грудины грудная фасция срастается с надкостницей грудины и образует плотную соединительнотканную пластинку - переднюю мембрану грудины.

Крове вышеописанных фасций имеется также собственно грудная фасция и внутригрудная фасции. Собственно грудная фасция покрывает снаружи наружные межреберные мышцы и ребра, срастаясь с их надкостницей. Внутригрудная фасция покрывает грудную полость изнутри, прилегая изнутри к внутренним межреберным мышцам, поперечной мышце груди, а также к внутренним поверхностям ребер.

На поверхности грудных стенок определяются в виде костных ориентиров яремная вырезка грудины, справа и слева от нее ключицы, внизу - мечевидный отросток грудины, а также ребра и реберные дуги. Яремная вырезка грудины соответствует нижнему краю II грудного позвонка. Нижняя граница тела грудины находится на уровне IX грудного позвонка. Угол грудины проецируется на межпозвоночный диск между IV и V грудными позвонками. На поверхности грудных стенок определяются контуры большой грудной мышцы и дельтовидно-грудная борозда (у мужчин). У женщин на уровне III-VI ребер расположены молочные железы, разделенные промежутком. На боковой поверхности груди видна зубчатая линия, образованная начальными зубцами передней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота. Кожа груди тонкая, у мужчин в области грудины и лопаток имеется волосяной покров. Потовые и сальные железы наиболее многочисленны в области грудины, лопаток, на боковых поверхностях груди. Подкожная клетчатка выражена умеренно, больше у женщин. В клетчатке проходят поверхностные вены, конечные ветви артерий (внутренней грудной, межреберных, боковых грудных), передних и боковых ветвей межреберных нервов.

Поверхностная фасция, являющаяся частью поверхностной фасции тела, развита слабо. Она участвует в образовании капсулы молочной железы, отдавая в глубь ее соединительнотканные перегородки, разделяющие железу на доли. Пучки фасций, отходящие от соединительнотканной капсулы молочной железы к ключице, получили название связки, поддерживающей молочную железу (lig. suspensorium mammae).

Грудная фасция (fascia pectoralis), лежащая под поверхностной, имеет два листка (пластинки) - поверхностный и глубокий, которые образуют влагалище большой грудной мышцы.

Поверхностная пластинка грудной фасции вверху прикрепляется к ключице, медиально - срастается с надкостницей передней поверхности грудины. Эта пластинка латерально продолжается в дельтовидную фасцию, которая книзу переходит в подмышечную фасцию.

Глубокая пластинка грудной фасции располагается на задней поверхности большой грудной мышцы, между нею и малой грудной мышцей. Она образует влагалища малой грудной мышцы. Вверху, в пределах ключично-грудного треугольника (между верхним краем малой грудной мышцы и ключицей), глубокая пластинка уплотняется и приобретает название ключично-грудной фасции (fascia clavipectoralis). Латерально и книзу от малой грудной мышцы глубокая пластинка грудной фасции срастается с поверхностной пластинкой этой фасции. Позади малой и большой грудных мышц выделяют три треугольника. Ключично-грудной треугольник находится между ключицей вверху и верхним краем малой грудной мышцы внизу. Этот треугольник соответствует расположению ключично-грудной фасции. Грудной треугольник соответствует очертаниям малой грудной мышцы. Подгрудной треугольник находится между нижними краями малой грудной и большой грудной мышц. В области грудины грудная фасция срастается с надкостницей грудины и образует плотную соединительнотканную пластинку - переднюю мембрану грудины.

Между обеими грудными мышцами, лежащими в фасциальных влагалищах, расположено подгрудное клетчаточное пространство. Под малой грудной мышцей - глубокое подгрудное пространство. Оба они заполнены тонким слоем жировой клетчатки.

Кроме указанных фасций, различают также собственно грудную и внутригрудную фасции. Собственно грудная фасция (fascia thoracica) покрывает снаружи наружные межреберные мышцы, а также ребра, срастаясь с их надкостницей. Внутригрудная фасция (fascia endothoracica) выстилает грудную полость изнутри, т.е. прилежит изнутри к внутренним межреберным мышцам, поперечной мышце груди и внутренним поверхностям ребер.

Кафедра была основана в 1919 году вместе с университетом. Первым назначенным заведующим нашей кафедрой стал профессор В. Ф. Войно -Ясенецкий — отец российской гнойной хирургии, великий хирург и анатом. К сожалению, Валентин Феликсович не смог приехать в Самару. Кафедра располагалась в одноэтажном, не сохранившемся до настоящих дней здании прозекторского отделения больницы имени Пирогова. Первые годы работы кафедры были довольно трудными, проходили в голодное время, однако коллектив кафедры уверенно развивал материально-техническую и научную базу, обучал военных и гражданских врачей.

В 1948 году на кафедру заведующим избирается профессор И. Н. Аскалонов — участник Великой Отечественной войны, который с первых дней работы организует экспериментально-научное направление кафедры, организует виварий. Кафедрой заведовал также доцент В. А. Белянский — прекрасный педагог, морфолог, организатор, художник. При В. А. Белянском были созданы новые учебные комнаты, открыта большая операционная на 4 стола, открыта гистологическая лаборатория.

В январе 1974 года после прохождения конкурса кафедру возглавила доктор медицинских наук В. Д. Иванова. Блестящий практический хирург, ученица профессора П. А. Куприянова, Валентина Дмитриевна сформировала и возглавила яркий творческий коллектив. Была проведена большая работа по ремонту и оснащению кафедры новой диагностической и специальной аппаратурой; создана специальная научно-экспериментальная операционная, гистологическая лаборатория.

Одним из новых научных направлений кафедры стало углубленное изучение вопросов искусственного кровообращения, отработки подключения аппарата «искусственное сердце», «искусственное легкое», изучение особенностей гидродинамики аорты, легочного ствола и их ветвей, состояния микроциркуляции в жизненно важных органах. Валентина Дмитриевна и возглавляемый ею коллектив внесли большой вклад в развитие учения о гидродинамике кровообращения, регуляции сосудистого тонуса. На кафедре работали многие врачи и педагоги, продолжившие дальнейшее развитие в практическом здравоохранении и других учебных учреждениях.

В 1999 году кафедра была реорганизована: курс оперативной хирургии был присоединен к кафедре общей хирургии, а курс топографической анатомии к кафедре анатомии человека. В 2007 году кафедра была восстановлена и переименована в кафедру оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий.

С 2007 года и по настоящее время кафедрой заведует д.м.н., профессор Колсанов Александр Владимирович.

Заведующий кафедрой

Колсанов Александр Владимирович , ректор СамГМУ, доктор медицинских наук, профессор РАН, член Учебно-методической комиссии УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России по специальности «оперативная хирургия и топографическая анатомия», член Президиума Общероссийской общественной организации клинических анатомов, член Общероссийской общественной организации комбустиологов «Мир без ожогов», член Самарского областного хирургического общества, является членом различных конкурсных комиссий в региональной инновационной инфраструктуре.

Персональные страницы сотрудников кафедры

Учебно-методический процесс

На кафедре ведется преподавание нескольких дисциплин студентам 1-6 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологического факультетов, группам научно-педагогического резерва, а также клиническим интернам. Перечень дисциплин:

Топографическая анатомия и оперативная хирургия
Топографическая анатомия
Практикум хирургических манипуляций и операций
Инновационные технологии

Преподавание, научная и практическая работа ведутся на ряде баз, среди которых морфологический корпус СамГМУ (III этаж), Институт инновационного развития СамГМУ, помещения кафедры в НИИ «Институт экспериментальной медицины и биотехнологий СамГМУ» . Одной из основных задач кафедры является постоянное совершенствование и внедрение в учебный процесс новых образовательных технологий и разработок. На занятиях помимо фиксированного биологического материала используются инновационные разработки СамГМУ (интерактивный стол «Пирогов», « 2D-виртуальный хирург», 3D-атлас хирургических инструментов, операции в VR и т. д.). Для клинических интернов и врачей, повышающих квалификацию, кафедра проводит мастер-классы по эндоскопической хирургии с использованием анатомического материала, животных и 3Д-симуляторов.

Образовательные технологии

На кафедре используются и развиваются передовые образовательные технологии:

создан тренинговый симуляционный центр, оснащённый хирургическими симуляторами CAE Lap VR, RuSim Endo и Vasc, эндоскопическими тренажёрами, операционными микроскопами;
проводятся тренинги для врачей-курсантов, студентов на животных по освоению навыков выполнения конкретных эндохирургических операций с привлечением ведущих эндоскопических хирургов России;
используются виртуальные 3D-модели анатомических образований как в цифровом виде, так в виде 3D-отпечатков;
100% студентов осваивают практические навыки на реалистичных фантомах, разработанных на кафедре, и анатомическом материале;
создан и внедрен интерактивный анатомический стол 3D «Пирогов».

Учебные издания кафедры

«Клинико-анатомическое обоснование операций на мозговом и лицевом отделах черепа», — В. Д. Иванова, А. В. Колсанов, Б. И. Яремин, В. Л. Альхимович / Учебное пособие для студентов мед.вузов, второе издание, Самара: 2010. — 98с.
« Клинико-анатомическое обоснование операций на грудной стенке, молочной железе, плевре и легких», — В. Д. Иванова, Б. И. Яремин, А. В. Колсанов, В. Л. Альхимович / Учебное пособие для студентов мед.вузов, второе издание, Самара: 2011. — 122с.
« Аппаратно-программный комплекс „Виртуальный хирург“ для 3D моделирования операционного процесса и учебно-методических модулей для системного обучения врача-хирурга методикам открытой хирургии с небольшим размером операционного поля, методикам эндоваскулярной хирургии и эндоскопической хирургии на этапах додипломного и последипломного образования», — Котельников Г.П., Колсанов А.В., Яремин Б.И. и др.; под редакцией Г. П. Котельникова, А. В. Колсанова / Учебно-методические рекомендации, Издательство СНЦ РАН, Самара: 2013. — 260с.
«Автоматизированное планирование, управление и контроль результатов хирургического лечения», — А. В. Колсанов, С. С. Чаплыгин, А. В. Толстов, Р. Р. Юнусов, А. С. Воронин, А. К. Назарян и др.; под редакцией профессора А. В. Колсанова / Учебно-методические рекомендации, Самара: Издательство ООО «Абсолют-ЭД» , 2017. — 205 с.

Научная работа

Основными направлениями научной работы кафедры являются:

Изучение применения в эксперименте и клинической практике инновационных раневых покрытий, культуры фибробластов и кератиноцитов в лечении ран и раневого процесса. Дисс. д. м. н. А. В. Колсанова (2003), А. В. Толстова (2009), к. м. н. Б. И. Яремина (2003), А. А. Миронова (2004), Г. Х. Хакимовой (2005).
Информационные технологии в медицине.

По указанной тематике на кафедре за последние 5 лет защищены следующие диссертации.

Кандидатские:

Сапрыкина Екатерина Сергеевна, 2009 г.: «Комплексная оценка эффективности применения аутогенных клеток стромы лимфатических узлов и лазерного излучения при коррекции лимфатических отеков конечностей».
Хачатрян Анна Врамовна, 2009 г.: «Оптимизация местного лечения ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей».
Дубинин Андрей Анатольевич, 2010 г.: « Клинико-морфологическая оценка эффективности различных методов оперативной гистероскопии при доброкачественной внутриматочной патологии».
Кондулуков Антон Николаевич, 2011 г.: «Оптимизация хирургического лечения больных с вросшим ногтем».
Воронин Александр Сергеевич, 2012 г.: «Разработка и экспериментально-клиническое обоснование использования фитотерапевтических раневых покрытий в местном лечении ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей».
Филимонов Константин Александрович, 2013 г.: «Совершенствование местного лечения локальных ожогов».
Чаплыгин Сергей Сергеевич, 2013 г.: «Применение культуры аллофибробластов в лечении раневых дефектов кожного покрова (экспериментальное исследование)».
Бардовский Игорь Александрович, 2016 г.: «Оптимизация лечения больных с длительной анурией при трансплантации почки».

Докторская:

Толстов Анатолий Владимирович, 2010 г.: «Совершенствование способов профилактики и лечения ожоговой болезни».

Зарегистрированные объекты интеллектуальной собственности (PDF, 103 КБ)

Инновационная работа

Профессор РАН А. В. Колсанов демонстрирует инновационные разработки технопарка СамГМУ академику РАН Г. П. Котельникову, губернатору Самарской области Д. И. Азарову

Коллектив кафедры принимает участие в исполнении крупных грантов и государственных контрактов:

ГК № 02.740.11.084 2 в рамках федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 «Проведение научных исследований по разработке, созданию и внедрению в клиническую практику высокотехнологичных металлофиксаторов для остеосинтеза в травматологии, ортопедии и челюстно-лицевой хирургии»;
ГК 14.527.12.001 7 Разработка аппаратно-программного комплекса «Виртуальный хирург» для 3D моделирования операционного процесса и учебно-методических модулей для системного обучения врача-хирурга методикам открытой хирургии с небольшим размером операционного поля, методикам эндоваскулярной хирургии и эндоскопической хирургии на этапах додипломного и последипломного образования;
Государственный контракт от 07.04.2014 г. № 14411.2049999.19.013 Шифр «4. 3-Автоплан-2014 » «Разработка технологии и организация производства систем автоматизированного планирования, управления и контроля результатов хирургического лечения» заключенным с Минпромторг России в рамках федеральной целевой программы «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности на период до 2020 года и дальнейшую перспективу», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 17 февраля 2011 г. № 91;
Государственный контракт от 21.04.2014 г. № 14411.2049999.19.025 Шифр «3. 2-Анатомия-2014 » «Разработка технологии и организация производства клинико-диагностической системы для исследования сердечнососудистой системы и органов дыхания реализующей построение персональных анатомических и функциональных моделей» заключенным с Минпромторг России в рамках федеральной целевой программы «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности на период до 2020 года и дальнейшую перспективу», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 17 февраля 2011 г. № 91.
Соглашение о предоставлении субсидии от 05.06.2014 г. № 14.607.21.000 7, заключенный с Министерством образования и науки Российской Федерации «Создание средств разработки программного обеспечения для самостоятельного формирования медицинским сообществом решений в среде симуляционных технологий в медицине с возможностью их распространения и обмена в системе здравоохранения и медицинского образования».

Студенческий научный кружок

Студенческий научный кружок кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий на протяжении многих лет признанно является лучшим среди кружков клинических кафедр. Ежегодно на базе кафедры проводится Олимпиада СамГМУ по хирургии для студентов III и IV курсов. С 2010 года на заседаниях кружка внедрена система практических тренингов. C 2011 года в работу кружка внедрена экспериментальная работа на животных. С 2014 года введена балльная система поощрения студентов, занимающихся в кружке. В рамках работы кружка выполняются и научные работы студентов, соответствующие научной тематике кафедры.

Научная тематика студенческого научного кружка кафедры:

Студенческий научный кружок кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий на протяжении многих лет признанно является лучшим среди кружков клинических кафедр. Ежегодно на базе кафедры проводится Олимпиада СамГМУ по хирургии для студентов III и IV курсов. С 2010 года на заседаниях кружка внедрена система практических тренингов. C 2011 года в работу кружка внедрена экспериментальная работа на животных С 2014 года введена балльная система поощрения студентов, занимающихся в кружке В рамках работы кружка выполняются и научные работы студентов, соответствующие научной тематике кафедры Научная тематика студенческого научного кружка кафедры:

Инновационные технологии в лечении ран и раневого процесса;
Информационно-вычислительные технологии в медицине;
Клинико-анатомическое обоснование развития хирургической патологии;
Совершенствование техники наложения швов в хирургии.