Шкалы риска тромбоэмболии при фибрилляции предсердий. Риск тромбоэмболии при фибрилляции предсердий

Шкала CHA 2 DS 2 -VASc – это простой клинический инструмент для прогнозирования риска ишемического инсульта и системного тромбоэмболизма при фибрилляции предсердий Она является дальнейшим улучшением шкалы CHADS 2 , расширяя последнюю путем добавления общеизвестных факторов риска инсульта, что, в свою очередь, может имеет значение в принятии решения о назначении антикоагулянтной терапии.

CHA 2 DS 2 -VASc является акронимом для:

C ongestive heart failure – хроническая сердечная недостаточность, 1 балл
H ypertension – гипертоническая болезнь, 1 балл
A ge – возраст старше 75 лет, 2 балла
D iabetes mellitus – сахарный диабет, 1 балл
S troke –инсульт/ТИА/системный эмболизм в анамнезе, 2 балла
V ascular disease – поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты), 1 балл
A ge – возраст 65–74 лет, 1 балл
S ex c ategory – пол (женский), 1 балл.

Максимальное число баллов по шкале CHADS 2 составляет 6, в то время как по шкале CHA 2 DS 2 -VASc – 9.
В 2010 г. шкала CHA 2 DS 2 -VASc была включена в рекомендации Европейского кардиологического общества , которые подчеркивают важность основанного на факторах риска подхода для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий, и придают меньшее значение искусственному разделению на низкий, средний и высокий риск, т.к. эти 3 категории обладают слабым предсказательным значением.

Действительно, шкала CHA2DS2-VASc включает больше факторов, модифицирующих риск инсульта, и была валидизирована на нескольких больших независимых когортах . Особо следует отметить недавнее валидационное исследование, использовавшее общенациональные данные по 73538 госпитализированным больным с мерцательной аритмией, не принимавших антикоагулянты. На протяжении года наблюдения, у лиц с «низким риском» (балл = 0) частота системного эмболизма по шкале CHADS 2 составила 1,67 на 100 больных в год, а по шкале CHA 2 DS 2 -VASc –0,78. Таким образом, те больные, которые были отнесен в категорию «низкого риска» по шкале CHA2DS2-VASc, имели «действительно низкий риск» развития системного эмболизма, и CHA 2 DS 2 -VASc лучше, чем CHADS 2 идентифицировала этих пациентов. На протяжении 10 лет наблюдений, с-статистика составила соответственно 0,812 для шкалы CHADS 2 и 0,888 для шкалы CHA 2 DS 2 -VASc, следовательно, шкала CHA 2 DS 2 -VASc также точнее, чем CHADS 2 , предсказывает «высокий риск».

Шкала CHA 2 DS 2 -VASc была впервые представлена Г.И. Липом (G.Y. Lip),профессором университета Бирмингема, с соавт. в 2010 г.

Инсульт – наиболее ужасающее последствие ФП. Примерно каждый 5-6-й инсульт возникает вследствие ФП. Причиной тромбоэмболических осложнений при ФП в 75% случаев является тромбоз левого предсердия, в частности, ушка левого предсердия.

Механизм тромбообразования связан со снижением скорости кровотока в левом предсердии. При ФП отсутствует полноценная систола предсердий, ушко левого предсердия опорожняется пассивно, вследствие чего снижается скорость кровотока в его полости. При снижении фракции выброса ЛЖ кровоток в ушке левого предсердия еще больше замедляется, вплоть до полного стаза (застоя) крови, происходит увеличение размеров левого предсердия, что в свою очередь способствует тромбообразованию.

Идентификация клинических факторов риска инсульта привела к разработке различных схем оценки риска его развития.

Самый простой метод для быстрой начальной оценки риска инсульта – это индекс CHA2DS2-VASc.

Многочисленные клинические исследования убедительно подтвердили эффективность антитромботической терапии у больных с ФП в профилактике инсультов.

Антагонисты витамина К (варфарин).

Применение антагонистов витамина К привело к снижению относительного риска ишемического инсульта на 67%.

Профилактика инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной ФП требует поддержания оптимального международного нормализованного отношения (МНО) в рамках 2,0-3,0.

Одной из важных проблем, возникающих при применении антагонистов витамина К, является высокая вариабельность МНО в организме человека, в результате их взаимодействия с пищей, лекарствами и алкоголем. Если МНО находится ниже целевого диапазона (Аспирин.

Лечение аспирином приводит к снижению частоты инсульта на 19%. Доза аспирина значительно отличалась в разных исследованиях, подбирается имперически от 75 до 325 мг/сут. С фармакологической точки зрения аспирин уже в дозе 75 мг вызывает практически полное ингибирование агрегации тромбоцитов.

Прямые ингибиторы тромбина (дабигатрана) и ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апиксабан).

Сравнение с группой антагонистов витамина К показано некоторое снижение частоты инсульта и системных эмболий, при сопоставимой частоте больших кровотечений. Препараты рекомендуются при плохой переносимости антагониста витамина К или невозможности его применения. Не требуют лабораторного контроля за показателями МНО.

Перед началом антикоагуляционной терапии необходимо оценить риск кровотечений . Разработан новый простой индекс риска кровотечения – HAS-BLED.

H (hypertension) = артериальная гипертония 1 балл
A (abnormal renal / liver function) = нарушение функции печени или почек) по 1 баллу за каждый
S (Stroke) = инсульт в анамнезе 1 балл
B (Bleeding history or predisposition) = кровотечение в анамнезе или склонность к нему 1 балл
L (Labile INR) = лабильное МНО 1 балл
E (Elderly) = возраст старше 65 лет 1 балл
D (Drugs / alcohol concomitantly) = прием некоторых лекарств / алкоголя по 1 баллу за каждый

Значение индекса ≥3 указывает на высокий риск и применение любого антитромботического препарата требует особой осторожности.

Источники:
1. Ревишвили А. Ш. под редакцией Бокерия Л.А., Голуховой Е.З.
2. Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2012)

По данным Всемирной организации здравоохранения, первое место по заболеваемости среди людей зрелого и пожилого возраста занимают болезни сердца и сосудов, а инфаркты и инсульты уносят огромное количество жизней. Ежегодно регистрируются до 6,5 миллиона случаев ишемических инсультов, летально заканчивается каждый пятый случай. В течение года у 50% больных отмечаются рецидивы и повторные случаи.

В связи с этим многие профильные ассоциации неврологов и кардиологов разрабатывают огромное количество таблиц, шкал для оценки риска развития заболеваний и их осложнений, сотрудничают с фармацевтическими фирмами в разработке новых препаратов для профилактики и лечения.

Метод оценки риска инсульта

Учитывая огромную экономическую нагрузку на бюджет и большую летальность, профилактика острых нарушений мозгового кровообращения является приоритетным направлением в медицине. Разработано несколько шкал для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Наиболее популярными являются SCORE, ABCD, ESH/ESC, ESRS, CHADS2 и CHA2DS2-VASc.

Европейская шкала для расчёта риска смерти от сердечно-сосудистого заболевания в ближайшие 10 лет

Риск возникновения тромботических процессов у пациентов с фибрилляцией предсердий значительно выше среднестатистического. Это связано с замедлением течения крови из левого предсердия и застоем в его ушке. В таких условиях повышается способность тромбоцитов к адгезии, возникают различные по размеру тромботические эмболы. Они через сосудистое русло попадают к головному мозгу и перекрывают просвет сосудов, вызывая ишемическое поражение тканей.

Для пациентов с фибрилляцией предсердий и другими аритмиями, Европейские кардиологические и неврологические сообщества рекомендуют шкалу cha2ds2 vasc. В отличие от остальных, в ней учитываются пол, возраст, наличие патологии сердечно-сосудистой системы.

Как же использовать эту шкалу? При наличии нижеперечисленных факторов добавляют по 1 баллу:

Перенесенные ранее острые нарушения мозгового кровообращения, транзиторные ишемические атаки, инсульты, а также возраст более 75 лет оцениваются по 2 балла.

Необходимо уточнить, что в данной шкале не оцениваются такие факторы риска, как:

• наличие ожирения;
• метаболического синдрома;
• курение и злоупотребление алкоголем;
• повышение уровня холестерина;
• нестабильное психоэмоциональное состояние;
• частые стрессы.

Они могут значительно повысить индивидуальную вероятность развития гемодинамических нарушений.

Интерпретация результатов

Оценку риска инсульта по шкале чадс васк 2 производят согласно сумме всех баллов:

1. При отсутствии отягощающих факторов (сумма баллов равна нулю) – риск инсульта составляет 0% (низкий).
2. Если в результате индекс равняется 1-1,3% (средний риск).
3. О высокой вероятности развития ишемического инсульта свидетельствует значение от 2 до 9 баллов (у более 15% развиваются осложнения).

Риск развития недуга

Следует отметить, что данная система оценки является довольно эффективной, так как позволяет оценить процентное значение. Однако большинству пациентов может понадобиться дообследование с использованием инструментальных и лабораторных методов (доплеровское и ультразвуковое исследование сосудов, магниторезонансная томография, анализ свертывающей системы крови).

Обычно оценка проводится семейным врачом, кардиологом или терапевтом. Но существуют онлайн-калькуляторы, позволяющие самостоятельно определить индивидуальный риск развития инсульта.

Следует отметить, что подбор препарата, его дозировки и контроль эффективности осуществляется строго под контролем доктора.

В соответствии с рекомендациями, разработанными Европейским сообществом кардиологов, на основании шкалы cha2ds2-vasc, пациентам с низким риском развития инсульта назначение дополнительной терапии антикоагулянтами не требуется. Им достаточно назначение стандартной терапии – Ацетилсалициловой кислоты (75 -325 мг) и/или Клопидогреля (75-150 мг).

Пациенты, имеющие средний риск, должны получать системную антикоагулянтную терапию Варфарином (антагонист витамина К). Разрешено также назначения Аспирина и Клопидогреля в терапевтических дозировках.

При значении индекса от 2 до 9 баллов для профилактики тромботических осложнений назначают прямые ингибиторы факторов свертывания: Дабигатран (действует на тромбин), Ривароксабан, Апиксабан (блокируют фактор Ха).

Часто используемые в нашей стране препараты с антикоагулянтным действием:

1. Варфарекс.
2. Синкумар.
3. Фенилин.

Длительность лечения – 3 месяца. При достижении желаемого эффекта препараты отменяют, постепенно снижая дозировку.

Перед назначением антикоагулянтов, врач обязательно должен оценить наличие противопоказаний:

• значительное нарушение функции печени и почек;
• геморрагический инсульт, субарахноидальное кровотечение в анамнезе;
• лабильное значение МНО;
• злоупотребление алкоголем и никотином;
• гематологические нарушения (анемия, тромбоцитопения);
• наличие онкологических заболеваний.

При лечении антикоагулянтами обязательно следует контролировать показатель МНО (международное нормализованное отношение), что позволяет контролировать эффективность препаратов. Проводить анализ нужно ежемесячно. Нормальным значением, которое свидетельствует о достаточном уровне профилактики тромбоза, инфаркта и инсульта является значение 2,0-3,0.

Результат менее 2 свидетельствует об отсутствии антитромботического эффекта. Высокие значения (выше 3) являются показанием к пересмотру терапии и повторному подбору дозировки так, как значительно повышают вероятность кровотечений и геморрагического инсульта. Контролировать МНО в начале лечения следует каждые 3-4 дня, зачем – ежемесячно.

В заключение, хотелось бы отметить, что довольно большая часть факторов риска является модифицируемыми. При соблюдении профилактических мер можно избежать длительного и дорогостоящего лечения.

Высокий уровень смертности и заболеваемости является проблемой многих стран. Даже в развитых странах летальность от инсультов достигает 45%. Поэтому необходимо использовать данный метод для оценки уровней риска развития этих патологий и их осложнений для разработки более эффективных методов профилактики.

Лечение подразумевает установление причины аритмии, восстановление синусового ритма или контроль ЧСС при сохранении фибрилляции предсердий (ФП), а также профилактику системных тромбоэмболий.

Лечение пациента с фибрилляцией предсердий (ФП) :
Установление причины аритмии
Выбор стратегии - контроль частоты или контроль ритма сердца
Профилактика системных тромбоэмболий

Во время фибрилляции предсердий (ФП) в ушке ЛП может возникать стаз крови, что ведет к образованию тромбов и системным эмболиям. Особое внимание следует обратить на риск развития инсульта. Также возможны тромбоэмболии сосудов конечностей и органов брюшной полости.

Было обнаружено, что при фибрилляции предсердий (ФП ) увеличиваются уровни фибриногена и D-димера в плазме крови. Содержание этих веществ нормализуется после кардиоверсии, поэтому предполагается, что ФП сама по себе может вызывать состояние гиперкоагуляции.

Показано, что варфарин (антагонист витамина К), как и новые ингибиторы тромбина (такие как дабигатран) и ингибиторы фактора Ха (такие как апиксабан и ривароксабан), заметно снижает риск эмболии. Аспирин гораздо менее эффективен, чем варфарин (риск инсульта на фоне приема аспирина снижается всего на 19% против 70%). Недавно проведенный анализ поставил под сомнение факт, что аспирин, являющийся столь же частой причиной кровотечения, как и варфарин, способен предотвращать развитие системных тромбоэмболии.

Вероятность системных тромбоэмболии вследствие фибрилляции предсердий (ФП) можно уменьшить при помощи:
Антагонистов витамина К (например, варфарина)
Ингибиторов тромбина (например, дабигатрана)
Ингибиторов фактора Ха (например, апиксабана)
Аспирина (гораздо менее эффективен, чем все вышеперечисленные средства)

Следует заметить, что, хотя ишемический инсульт у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в значительной части случаев является следствием эмболии из ЛП, до 25% инсультов у таких пациентов развиваются вследствие цереброваскулярной болезни или наличия атероматозных бляшек в сонных артериях либо в проксимальном отделе аорты.

Риск тромбоэмболии при фибрилляции предсердий

При (ФП), обусловленной ревматическим поражением митрального клапана, риск инсульта резко увеличивается (в 15 раз). Строго показано назначение варфарина.

При фибрилляции предсердий (ФП) «неревматической» этиологии (главным образом на фоне сердечной недостаточности или артериальной гипертензии) риск инсульта оценивается как умеренно высокий (5-кратное увеличение) с частотой возникновения около 5% в год. Наличие в анамнезе системной эмболии также ассоциировано с высоким риском. С другой стороны, у пациентов с идиопатической формой ФП риск эмболии составляет менее 1 % в год.

На риск системных эмболических осложнений, вероятнее всего, не влияет форма течения ФП - пароксизмальная или персистирующая.

Для оценки риска инсульта при неклапанной ФП были предложены две балльные системы, учитывающие ряд факторов риска.

Шкала CHADS 2

С - сердечная недостаточность;
Н - наличие артериальной гипертензии в анамнезе;
А - возраст 75 лет и старше;
D - сахарный диабет;
S - наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе. (Используются начальные буквы англоязычных терминов, обозначающих эти состояния.)

Каждому из этих факторов риска присваивается по 1 баллу, за исключением последнего - ему присваиваются 2 балла, поэтому после буквы S стоит цифра 2. Для каждого больного вычисляется набранная сумма баллов.

При помощи полученных сумм баллов 0, 1 и 2-6 оценивают риск инсульта как низкий, средний и высокий соответственно. Вопрос о назначении антикоагулянтов следует рассмотреть при наличии >2 баллов. Если число баллов < 1, рекомендуется использовать аспирин или вообще не назначать антитромботическую терапию.

Тем не менее было показано, что у некоторые пациентов, имеющих < 1 балла по шкале CHADS2, велик риск инсульта. Поэтому для определения риска у пациентов этой категории была создана более сложная балльная система.

Шкала CHA 2 DS 2 VASc

Как указано выше, С - сердечная недостаточность; Н - наличие артериальной гипертензии в анамнезе; А - возраст 75 лет и старше; D - сахарный диабет; S - наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе.
При наличии каждого из этих факторов риска начисляется по 1 баллу, кроме возраста >75 лет и наличия инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе, которым присваиваются по 2 балла.

Дополнительные факторы риска, которые учитываются в данной шкале: V - сосудистые заболевания (ИМ, осложненная бляшка в аорте, заболевание периферических артерий); А - возраст 65-74 года; S - пол (женский). При наличии каждого из этих дополнительных факторов начисляется по 1 баллу.

Если число баллов равно 0, это свидетельствует об очень низком риске и отсутствии необходимости назначения антикоагулянтов. При 1 балле по данной шкале риск расценивается как промежуточный (1,3% в год), в связи с чем рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности назначения непрямых антикоагулянтов.

Если получено 2 балла и более, то риск инсульта является высоким (2,2% в год при 2 баллах и повышается примерно до 10% в год при сумме баллов более 5), поэтому в таких случаях существует строгое показание для назначения непрямых антикоагулянтов.