Puntuaciones de riesgo de tromboembolismo en la fibrilación auricular. Riesgo de tromboembolismo en la fibrilación auricular

Escala CHA 2 DS 2 -VASc es una herramienta predictiva clínica simple riesgo accidente cerebrovascular isquémico y tromboembolismo sistémico en la fibrilación auricular Es una mejora adicional CHADS 2 escalas, ampliando este último añadiendo factores de riesgo bien conocidos de ictus, que, a su vez, pueden ser importantes a la hora de decidir si prescribir un tratamiento anticoagulante.

CHA 2 DS 2 -VASc es un acrónimo de:

C insuficiencia cardíaca congestiva– insuficiencia cardíaca crónica, 1 punto
H hipertensión– hipertensión, 1 punto
A edad– mayor de 75 años, 2 puntos
D diabetes mellitus– diabetes mellitus, 1 punto
S trozo– antecedentes de ictus/AIT/embolismo sistémico, 2 puntos
V enfermedad ascular- daño vascular (antecedentes de infarto de miocardio, aterosclerosis de las arterias periféricas, aterosclerosis de la aorta), 1 punto
A edad– edad 65–74 años, 1 punto
S ex C categoría– sexo (femenino), 1 punto.

La puntuación máxima en la escala CHADS 2 es 6, mientras que en la escala CHA 2 DS 2 -VASc es 9.
En 2010, la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc se incluyó en las directrices de la Sociedad Europea del Corazón, que enfatizan la importancia de un enfoque basado en factores de riesgo para la prevención del ictus en la fibrilación auricular, y ponen menos énfasis en la división artificial en bajo, medio y alto riesgo, es decir, a. estas 3 categorías tienen un valor predictivo débil.

De hecho, el CHA2DS2-VASc incluye más factores modificadores del riesgo de accidente cerebrovascular y ha sido validado en varias cohortes independientes grandes. De particular interés es un estudio de validación reciente que utilizó datos a nivel nacional sobre 73,538 pacientes hospitalizados con fibrilación auricular que no estaban tomando anticoagulantes. Durante el año de seguimiento, en individuos con “bajo riesgo” (puntuación = 0), la frecuencia de embolismo sistémico según la escala CHADS 2 fue de 1,67 por 100 pacientes por año, y según la escala CHA 2 DS 2 -VASc -0,78. Así, aquellos pacientes que fueron clasificados como de "bajo riesgo" en la escala CHA2DS2-VASc tenían un "riesgo realmente bajo" de desarrollar embolismo sistémico, y CHA 2 DS 2 -VASc identificó mejor a estos pacientes que CHADS 2. Durante 10 años de observación, las estadísticas c fueron 0.812 para la escala CHADS 2 y 0.888 para la escala CHA 2 DS 2 -VASc, respectivamente, por lo tanto, la escala CHA 2 DS 2 -VASc también es más precisa que CHADS 2 para predecir "alto riesgo".

La escala CHA 2 DS 2 -VASc fue introducida por primera vez por G.I. Lip (G.Y. Lip), profesor de la Universidad de Birmingham, et al. en 2010

El accidente cerebrovascular es la consecuencia más devastadora de la FA. Aproximadamente uno de cada 5 o 6 accidentes cerebrovasculares se debe a la FA. La causa de las complicaciones tromboembólicas en la FA en el 75% de los casos es la trombosis de la aurícula izquierda, en particular, del apéndice auricular izquierdo.

El mecanismo de formación de trombos se asocia con una disminución de la velocidad del flujo sanguíneo en la aurícula izquierda. En la FA, no hay una sístole auricular completa, el apéndice auricular izquierdo se vacía de forma pasiva, como resultado de lo cual disminuye la velocidad del flujo sanguíneo en su cavidad. Con una disminución en la fracción de eyección del VI, el flujo de sangre en el apéndice auricular izquierdo se ralentiza aún más, hasta completar la estasis (estancamiento) de sangre, se produce un aumento en el tamaño de la aurícula izquierda, lo que a su vez contribuye a la trombosis.

La identificación de factores de riesgo clínicos para el ictus ha llevado al desarrollo de diversos esquemas para evaluar el riesgo de su desarrollo.

El método más simple para una evaluación inicial rápida del riesgo de accidente cerebrovascular es Índice CHA2DS2-VASc.

Numerosos estudios clínicos han confirmado de manera convincente la eficacia de la terapia antitrombótica en pacientes con FA en la prevención de accidentes cerebrovasculares.

Antagonistas de la vitamina K (warfarina).

El uso de antagonistas de la vitamina K resultó en una reducción del 67% en el riesgo relativo de accidente cerebrovascular isquémico.

La prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes con FA no valvular requiere mantener una relación internacional normalizada (INR) dentro de 2.0-3.0.

Uno de los problemas importantes que surgen al usar antagonistas de la vitamina K es la alta variabilidad del INR en el cuerpo humano, como resultado de su interacción con alimentos, drogas y alcohol. Si el INR está por debajo del rango objetivo (Aspirina.

El tratamiento con aspirina da como resultado una reducción del 19% en la incidencia de accidente cerebrovascular. La dosis de aspirina varió significativamente entre los estudios, con una dosis imperial que varió de 75 a 325 mg/día. Desde un punto de vista farmacológico, la aspirina ya en una dosis de 75 mg provoca una inhibición casi completa de la agregación plaquetaria.

Inhibidores directos de la trombina (dabigatrán) e inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán).

La comparación con un grupo de antagonistas de la vitamina K mostró cierta reducción en la incidencia de accidente cerebrovascular y embolia sistémica, con una frecuencia comparable de hemorragia mayor. Los medicamentos se recomiendan cuando un antagonista de la vitamina K se tolera mal o no se puede usar. No requiere monitoreo de laboratorio de INR.

Antes de iniciar la terapia anticoagulante, es necesario evaluar riesgo de sangrado. Se ha desarrollado un nuevo índice simple de riesgo de sangrado, HAS-BLED.

H (hipertensión) = hipertensión arterial 1 punto
A (función renal/hepática anormal) = función hepática o renal alterada) 1 punto por cada
S (Stroke) = historial de ictus 1 punto
B (Historia de hemorragia o predisposición) = historia de hemorragia o tendencia a la misma 1 punto
L (INR lábil) = INR lábil 1 punto
E (Anciano) = mayor de 65 años 1 punto
D (Drogas / alcohol concomitantemente) = tomar ciertas drogas / alcohol, 1 punto por cada

Un valor de índice ≥3 indica un alto riesgo y el uso de cualquier fármaco antitrombótico requiere un cuidado especial.

Fuentes:
1. Revishvili A.Sh., editado por Bockeria L.A., Golukhova E.Z.
2. Directrices nacionales para el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular (2012)

Según la Organización Mundial de la Salud, el primer lugar en términos de incidencia entre las personas de edad madura y avanzada lo ocupan las enfermedades del corazón y los vasos sanguíneos, y los ataques cardíacos y los accidentes cerebrovasculares cobran una gran cantidad de vidas. Anualmente se registran hasta 6,5 ​​millones de casos de accidentes cerebrovasculares isquémicos, y uno de cada cinco casos es mortal. Dentro de un año, el 50% de los pacientes tienen recaídas y casos repetidos.

En este sentido, muchas asociaciones especializadas de neurólogos y cardiólogos están desarrollando una gran cantidad de tablas, escalas para evaluar el riesgo de desarrollar enfermedades y sus complicaciones, y están colaborando con las compañías farmacéuticas en el desarrollo de nuevos medicamentos para la prevención y el tratamiento.

Método de evaluación del riesgo de accidente cerebrovascular

Teniendo en cuenta la enorme carga económica sobre el presupuesto y la alta mortalidad, la prevención de los accidentes cerebrovasculares agudos es una prioridad en medicina. Se han desarrollado varias escalas para evaluar el riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares. Los más populares son SCORE, ABCD, ESH/ESC, ESRS, CHADS2 y CHA2DS2-VASc.

Escala europea para el cálculo del riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular en los próximos 10 años

El riesgo de procesos trombóticos en pacientes con fibrilación auricular es significativamente mayor que el promedio. Esto se debe a una disminución en el flujo de sangre desde la aurícula izquierda y al estancamiento en el oído. En tales condiciones, aumenta la capacidad de las plaquetas para adherirse, se producen émbolos trombóticos de varios tamaños. Entran en el cerebro a través del lecho vascular y bloquean la luz de los vasos, provocando daño tisular isquémico.

Para los pacientes con fibrilación auricular y otras arritmias, las Comunidades Europeas de Cardiología y Neurología recomiendan la puntuación cha2ds2 vasc. A diferencia de los demás, tiene en cuenta el género, la edad y la presencia de una patología del sistema cardiovascular.

¿Cómo usar esta escala? En presencia de los siguientes factores, sume 1 punto cada uno:

Los accidentes cerebrovasculares agudos previos, los ataques isquémicos transitorios, los accidentes cerebrovasculares, así como la edad mayor de 75 años se evalúan con 2 puntos.

Cabe aclarar que esta escala no evalúa factores de riesgo como:

• la presencia de obesidad;
• síndrome metabólico;
• tabaquismo y abuso de alcohol;
• aumento de los niveles de colesterol;
• estado psicoemocional inestable;
• estrés frecuente.

Pueden aumentar significativamente la probabilidad del individuo de desarrollar trastornos hemodinámicos.

interpretación de resultados

La estimación del riesgo de accidente cerebrovascular en la escala de frecuencia cardíaca Vasque 2 se realiza de acuerdo con la suma de todos los puntos:

1. En ausencia de agravantes (la suma de puntos es igual a cero), el riesgo de ictus es del 0% (bajo).
2. Si como resultado el índice es 1-1.3% (riesgo medio).
3. Un valor de 2 a 9 puntos indica una alta probabilidad de desarrollar un ictus isquémico (más del 15% desarrollan complicaciones).

El riesgo de desarrollar una enfermedad.

Cabe señalar que este sistema de calificación es bastante efectivo, ya que le permite evaluar el valor porcentual. Sin embargo, la mayoría de los pacientes pueden necesitar un examen adicional utilizando métodos instrumentales y de laboratorio (examen Doppler y ultrasonido de los vasos sanguíneos, resonancia magnética, análisis del sistema de coagulación de la sangre).

Por lo general, la evaluación la realiza el médico de familia, el cardiólogo o el internista. Pero existen calculadoras en línea que le permiten determinar de forma independiente el riesgo individual de desarrollar un derrame cerebral.

Cabe señalar que la selección del medicamento, su dosificación y el control de la eficacia se realizan estrictamente bajo la supervisión de un médico.

De acuerdo con las recomendaciones desarrolladas por la Sociedad Europea de Cardiología, basadas en la escala cha2ds2-vasc, los pacientes con bajo riesgo de ictus no requieren tratamiento anticoagulante adicional. Es suficiente que prescriban una terapia estándar: ácido acetilsalicílico (75-325 mg) y / o clopidogrel (75-150 mg).

Los pacientes con riesgo intermedio deben recibir terapia anticoagulante sistémica con warfarina (un antagonista de la vitamina K). También está permitido prescribir Aspirina y Clopidogrel en dosis terapéuticas.

Con un valor de índice de 2 a 9 puntos, se prescriben inhibidores directos de los factores de coagulación para la prevención de complicaciones trombóticas: dabigatrán (actúa sobre la trombina), rivaroxabán, apixabán (bloquea el factor Xa).

Medicamentos anticoagulantes de uso común en nuestro país:

1. Warfarex.
2. Sincumar.
3. Fenilin.

La duración del tratamiento es de 3 meses. Cuando se logra el efecto deseado, los medicamentos se cancelan, reduciendo gradualmente la dosis.

Antes de prescribir anticoagulantes, el médico debe evaluar la presencia de contraindicaciones:

• deterioro significativo de la función hepática y renal;
• accidente cerebrovascular hemorrágico, sangrado subaracnoideo en la historia;
• valor lábil de INR;
• abuso de alcohol y nicotina;
• trastornos hematológicos (anemia, trombocitopenia);
• la presencia de cáncer.

Cuando se trata con anticoagulantes, es imperativo controlar el INR (índice internacional normalizado), que le permite controlar la eficacia de los medicamentos. El análisis debe hacerse mensualmente. El valor normal, que indica un nivel suficiente de prevención de trombosis, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, es un valor de 2,0-3,0.

Un resultado inferior a 2 indica ausencia de efecto antitrombótico. Los valores altos (por encima de 3) son una indicación para revisar la terapia y volver a seleccionar la dosis, ya que aumentan significativamente la probabilidad de hemorragia y accidente cerebrovascular hemorrágico. El INR debe controlarse al comienzo del tratamiento cada 3-4 días, por qué, mensualmente.

En conclusión, me gustaría señalar que una parte bastante grande de los factores de riesgo son modificables. Si se siguen las medidas preventivas, se puede evitar un tratamiento largo y costoso.

La alta mortalidad y morbilidad es un problema en muchos países. Incluso en los países desarrollados, la mortalidad por accidente cerebrovascular alcanza el 45%. Por lo tanto, es necesario utilizar este método para evaluar los niveles de riesgo de desarrollar estas patologías y sus complicaciones para desarrollar métodos de prevención más efectivos.

Tratamiento consiste en establecer la causa de la arritmia, restablecer el ritmo sinusal o controlar la frecuencia cardíaca manteniendo la fibrilación auricular (FA), así como prevenir el tromboembolismo sistémico.

Tratamiento de un paciente con fibrilación auricular (FA):
Establecer la causa de la arritmia
Elección de estrategia: control de frecuencia o control de frecuencia cardíaca
Prevención del tromboembolismo sistémico

Durante fibrilación auricular(AF) la estasis de sangre puede ocurrir en el apéndice LA, lo que lleva a la formación de trombos y embolia sistémica. Se debe prestar especial atención al riesgo de accidente cerebrovascular. También es posible la tromboembolia de los vasos de las extremidades y los órganos abdominales.

Se encontró que en fibrilación auricular (FP) aumenta los niveles de fibrinógeno y dímero D en plasma. Estas sustancias se normalizan después de la cardioversión, lo que sugiere que la propia FA puede inducir un estado de hipercoagulabilidad.

Demostrado, que warfarina(antagonista de la vitamina K), así como los nuevos inhibidores de la trombina (como el dabigatrán) y los inhibidores del factor Xa (como el apixabán y el rivaroxabán), reducen notablemente el riesgo de embolia. La aspirina es mucho menos eficaz que la warfarina (el riesgo de accidente cerebrovascular mientras se toma aspirina se reduce solo en un 19 % frente a un 70 %). Un análisis reciente ha puesto en duda el hecho de que la aspirina, que es una causa de sangrado tan común como la warfarina, sea capaz de prevenir el desarrollo de tromboembolismo sistémico.

Probabilidad tromboembolismo sistémico por fibrilación auricular (FA) se puede reducir con:
Antagonistas de la vitamina K (p. ej., warfarina)
Inhibidores de la trombina (p. ej., dabigatrán)
Inhibidores del factor Xa (p. ej., apixabán)
Aspirina (mucho menos efectiva que todas las anteriores)

Cabe señalar que aunque el ictus isquémico en pacientes con fibrilación auricular (FA) en una proporción importante de los casos es consecuencia de embolias de la AI, hasta un 25% de los ictus en estos pacientes se desarrollan por enfermedad cerebrovascular o presencia de ateroma. placas en las arterias carótidas o en la aorta proximal.

Riesgo de tromboembolismo en la fibrilación auricular

Con (FA), causada por daño reumático a la válvula mitral, el riesgo de accidente cerebrovascular aumenta dramáticamente (15 veces). El nombramiento de warfarina está estrictamente indicado.

En la fibrilación auricular (FA) de etiología "no reumática" (principalmente en el contexto de insuficiencia cardiaca o hipertensión arterial), el riesgo de ictus se estima como moderadamente alto (aumento de 5 veces) con una incidencia de alrededor del 5% anual . Una historia de embolia sistémica también se asocia con un alto riesgo. Por otro lado, en pacientes con FA idiopática, el riesgo de embolia es inferior al 1% anual.

Lo más probable es que el riesgo de complicaciones embólicas sistémicas no se vea afectado por el curso de la FA, paroxística o persistente.

Para evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular en la FA no valvular, se han propuesto dos sistemas de puntuación que tienen en cuenta una serie de factores de riesgo.

Escala CHADS 2

C - insuficiencia cardíaca;
H - la presencia de hipertensión arterial en la historia;
A - mayor de 75 años;
D - diabetes mellitus;
S: antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio. (Se utilizan las letras iniciales de los términos en inglés para estos estados).

A cada uno de estos factores de riesgo se le asigna 1 punto, a excepción del último, se le asignan 2 puntos, por lo que a la letra S le sigue el número 2. Para cada paciente, se calcula la puntuación.

Utilizando las puntuaciones obtenidas de 0, 1 y 2-6, el riesgo de ictus se valora como bajo, medio y alto, respectivamente. La cuestión de la prescripción de anticoagulantes debe considerarse en presencia de > 2 puntos. Si el número de puntos< 1, рекомендуется использовать аспирин или вообще не назначать антитромботическую терапию.

Sin embargo, se ha demostrado que algunos pacientes con< 1 балла по шкале CHADS2, велик риск инсульта. Поэтому для определения риска у пациентов этой категории была создана более сложная балльная система.

Escala CHA 2 DS 2 VASC

Como se indicó anteriormente, C - insuficiencia cardíaca; H - la presencia de hipertensión arterial en la historia; A - mayor de 75 años; D - diabetes mellitus; S: antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio.
La presencia de cada uno de estos factores de riesgo se asigna 1 punto, excepto la edad > 75 años y el antecedente de ictus o accidente isquémico transitorio, que se asignan 2 puntos.

Factores de riesgo adicionales que se tienen en cuenta en esta escala: V - enfermedades vasculares (IM, placa complicada en la aorta, enfermedad arterial periférica); A - edad 65-74 años; S - género (femenino). En presencia de cada uno de estos factores adicionales, se otorga 1 punto.

Una puntuación de 0 indica un riesgo muy bajo y sin necesidad de anticoagulantes. Con una puntuación de 1 en esta escala, el riesgo se considera intermedio (1,3% anual), por lo que se recomienda considerar la conveniencia de prescribir anticoagulantes indirectos.

Si se obtiene una puntuación de 2 o más, entonces el riesgo de accidente cerebrovascular es alto (2,2 % por año en 2 puntos y se eleva a alrededor del 10 % por año en una puntuación de más de 5), por lo que en tales casos existe una fuerte indicación para el nombramiento de anticoagulantes indirectos.