Aborto espontáneo. Amenaza de aborto Aborto espontáneo tardío micb 10

Ds. Embarazo 6-7 semanas. La amenaza del aborto. (Alrededor de 20,0)
El paciente tiene 22 años.
Quejas en el dolor de carácter doloroso (o calambres) en la parte inferior del abdomen sin irradiación.
Anamnesia. El dolor empezó hace unas tres horas. Último período 20 de septiembre (hace ocho semanas). La primera menstruación a la edad de 13 años, mensualmente después de 30 días durante 5-6 días, regular, sin dolor, volumen 100-150 ml.
Se registra con un ginecólogo sobre el embarazo. La última visita al ginecólogo fue hace 3 días. Este es el segundo embarazo consecutivo. El primer embarazo terminó en aborto espontáneo hace dos años a las 7 semanas de embarazo. La presencia de enfermedades ginecológicas niega. Las heces y la micción son normales.
Objetivamente. Condición satisfactoria, conciencia clara. Piel de color normal. La respiración es vesicular, sin sibilancias. RR = 15 por minuto. Frecuencia cardíaca = 75 por minuto. El ritmo es correcto, los latidos del corazón son sonoros, no hay ruido. PA = 130/80 mm Hg Neurológicamente - sin características.
El abdomen está redondeado, no tenso, hay un ligero dolor en la parte inferior del abdomen. Por encima del útero durante el examen externo, no se determina la parte inferior del útero. La descarga en el momento del examen es mucosa, ligera.
Ayuda. Hospitalización en el departamento de ginecología. El estado durante el transporte es satisfactorio.
***
Ds. Embarazo 14-15 semanas. Aborto espontáneo en curso. (Acerca de 03.3)
El paciente tiene 25 años.
Quejas dolor en la parte inferior del abdomen, sangrado profuso del tracto genital, debilidad, mareos al estar de pie.
Anamnesia. Durante el día anterior, le dolía el estómago (al principio, dolores tirando, luego calambres), un día después el dolor se intensificó, no fue al médico. Durante la última hora: sangrado abundante del tracto genital en coágulos (reemplazó ocho toallas sanitarias regulares). Las heces y la micción son normales.
Está registrada con un ginecólogo por embarazo con un período estimado de 14-15 semanas, la última menstruación fue hace 16 semanas. Menstruación a partir de los 14 años, instaurada inmediatamente, irregular, después de 21-30 días con una duración de 3-5 días. Antecedentes de anexitis crónica. Este embarazo es el segundo consecutivo, el primero hace tres años terminó en un parto normal.
Objetivamente. Condición moderada. La conciencia es clara. La piel es pálida, humedad normal. La respiración es vesicular, sin sibilancias. RR = 18 por minuto. Frecuencia cardíaca = 100 por minuto, el ritmo es correcto. Los sonidos del corazón están amortiguados. PA = 9 0/60 mm Hg (TA habitual 120/70 mmHg). El abdomen es redondeado, blando, doloroso a la palpación en las partes inferiores. La altura del fondo del útero corresponde a 14-15 semanas de embarazo. El útero es doloroso a la palpación, el tono aumenta. La secreción del tracto genital en el momento del examen es abundante y sanguinolenta.
Ayuda.
A ateterización de venas.
Sol. Etamsilati 500mg Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml IV;
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250 ml Goteo IV.
GRAMO hospitalización en camilla en el departamento de ginecología.

Aborto espontáneo (aborto espontáneo) - interrupción espontánea del embarazo antes de que el feto alcance una edad gestacional viable.

Según la definición de la OMS, el aborto es la expulsión o extracción espontánea de un embrión o feto de hasta 500 g de peso, que corresponde a una edad gestacional inferior a 22 semanas.

CÓDIGO CIE-10

O03 Aborto espontáneo.
O02.1 Aborto espontáneo retenido.
O20.0 Amenaza de aborto.

EPIDEMIOLOGÍA

El aborto espontáneo es la complicación más común del embarazo. Su frecuencia es del 10 al 20% de todos los embarazos clínicamente diagnosticados. Alrededor del 80% de estas pérdidas ocurren antes de las 12 semanas de gestación. Cuando se contabilizan los embarazos determinando el nivel de hCG, la tasa de pérdida aumenta al 31%, ocurriendo el 70% de estos abortos antes del momento en que se puede reconocer clínicamente el embarazo. En la estructura de esporádicos abortos tempranos 1/3 de los embarazos se interrumpen en el período hasta las 8 semanas por el tipo de anembrionía.

CLASIFICACIÓN

Según las manifestaciones clínicas, existen:

amenaza de aborto;
inicio de un aborto
aborto en curso (completo e incompleto);
embarazo sin desarrollo.

La clasificación de abortos espontáneos adoptada por la OMS difiere ligeramente de la utilizada en la Federación Rusa, combinando un aborto espontáneo que ha comenzado y un aborto en progreso en un grupo: un aborto inevitable (es decir, la continuación del embarazo es imposible).

ETIOLOGÍA (CAUSAS) DE LA MISIÓN

El factor principal en la etiología del aborto espontáneo es la patología cromosómica, cuya frecuencia alcanza el 82-88%.

Las variantes más comunes de la patología cromosómica en los abortos espontáneos tempranos son la trisomía autosómica (52 %), la monosomía X (19 %), la poliploidía (22 %). Otras formas se notan en 7% de los casos. En el 80% de los casos, primero se produce la muerte y luego la expulsión del óvulo fetal.

El segundo factor etiológico más importante es la metroendometritis de diversas etiologías, que provoca cambios inflamatorios en la mucosa uterina e impide la implantación y desarrollo normal del óvulo fetal. La endometritis productiva crónica, más a menudo de origen autoinmune, se observó en el 25% de las llamadas mujeres reproductivamente sanas que interrumpieron su embarazo por aborto inducido, en el 63,3% de las mujeres con aborto recurrente y en el 100% de las mujeres con NB.

Entre otras causas de abortos precoces esporádicos se distinguen factores anatómicos, endocrinos, infecciosos, inmunológicos, que en mayor medida sirven como causas de abortos habituales.

FACTORES DE RIESGO

La edad es uno de los principales factores de riesgo en mujeres sanas. Según los datos obtenidos en el análisis de los resultados de 1 millón de embarazos, en el grupo de edad de mujeres de 20 a 30 años, el riesgo de aborto espontáneo es del 9 al 17%, a los 35 años - 20%, a los 40 años - 40%, a los 45 años - 80%.

Paridad. Las mujeres con dos o más embarazos tienen un mayor riesgo de aborto espontáneo que las mujeres nulíparas, y este riesgo no depende de la edad.

Historia de abortos espontáneos. El riesgo de aborto espontáneo aumenta con el número de abortos espontáneos. En mujeres con un aborto espontáneo en la historia, el riesgo es del 18-20%, después de dos abortos espontáneos alcanza el 30%, después de tres abortos espontáneos: 43%. A modo de comparación: el riesgo de aborto espontáneo en una mujer cuyo embarazo anterior terminó con éxito es del 5%.

De fumar. El consumo de más de 10 cigarrillos al día aumenta el riesgo de aborto espontáneo en el primer trimestre del embarazo. Estos datos son más reveladores en el análisis del aborto espontáneo en mujeres con un conjunto cromosómico normal.

El uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos en el período anterior a la concepción. Se han obtenido datos que indican un efecto negativo de la inhibición de la síntesis de PG sobre el éxito de la implantación. Con el uso de antiinflamatorios no esteroideos en el período previo a la concepción y en las primeras etapas del embarazo, la frecuencia de abortos espontáneos fue del 25% en comparación con el 15% en mujeres que no recibieron medicamentos en este grupo.

Fiebre (hipertermia). Un aumento de la temperatura corporal por encima de los 37,7 °C conduce a un aumento de la frecuencia de abortos espontáneos precoces.

Trauma, incluidos los métodos invasivos de diagnóstico prenatal (coriocentesis, amniocentesis, cordocentesis), el riesgo es del 3 al 5%.

El uso de la cafeína. Con una ingesta diaria de más de 100 mg de cafeína (4-5 tazas de café), el riesgo de aborto espontáneo aumenta significativamente, y esta tendencia es válida para un feto con un cariotipo normal.

Exposición a teratógenos (agentes infecciosos, sustancias tóxicas, medicamentos con efecto teratogénico) es también un factor de riesgo de aborto espontáneo.

Deficiencia de ácido fólico. Cuando la concentración de ácido fólico en el suero sanguíneo es inferior a 2,19 ng/ml (4,9 nmol/l), el riesgo de aborto espontáneo aumenta significativamente de las 6 a las 12 semanas de embarazo, lo que se asocia a una mayor frecuencia de cariotipo fetal anormal formación.

Los trastornos hormonales, las condiciones trombofílicas son en mayor medida las causas de los abortos no esporádicos, sino habituales, cuya principal causa es una fase lútea inferior.

Según numerosas publicaciones, del 12 al 25% de los embarazos tras FIV acaban en aborto espontáneo.

CUADRO CLÍNICO (SÍNTOMAS) DEL ABORTO ESPONTÁNEO Y DIAGNÓSTICO

Básicamente, los pacientes se quejan de secreción sanguinolenta del tracto genital, dolor en la parte inferior del abdomen y en la parte inferior de la espalda con retraso en la menstruación.

Dependiendo de los síntomas clínicos, hay amenaza de aborto espontáneo que ha comenzado, un aborto en curso (incompleto o completo) y un aborto espontáneo.

La amenaza de aborto se manifiesta por dolores tirando en la parte inferior del abdomen y la parte inferior de la espalda, puede haber escasa secreción sanguinolenta del tracto genital. El tono del útero aumenta, el cuello uterino no se acorta, el orificio interno se cierra, el cuerpo del útero corresponde a la edad gestacional. La ecografía registra los latidos del corazón del feto.

Con el inicio del aborto, el dolor y la secreción sanguinolenta de la vagina son más pronunciados, el canal cervical está entreabierto.

Durante el aborto, se determinan contracciones de calambres regulares del miometrio en el curso. El tamaño del útero es menor que la edad gestacional estimada; en las últimas etapas del embarazo, es posible la fuga de la OM. La faringe interna y externa están abiertas, los elementos del óvulo fetal están en el canal cervical o en la vagina. El sangrado puede ser de intensidad variable, a menudo abundante.

El aborto incompleto es una condición asociada con un retraso en la cavidad uterina de los elementos del óvulo fetal.

La ausencia de contracción uterina completa y el cierre de su cavidad conduce a un sangrado continuo, que en algunos casos provoca una gran pérdida de sangre y un shock hipovolémico.

Más a menudo, el aborto incompleto se observa después de 12 semanas de embarazo en el caso de que el aborto espontáneo comience con la salida de OB. En un examen bimanual, el útero tiene menos de la edad gestacional esperada, la secreción sanguinolenta del canal cervical es abundante, mediante ultrasonido en la cavidad uterina, se determinan los restos del óvulo fetal, en el trimestre II, los restos de tejido placentario. .

El aborto completo es más común al final del embarazo. El óvulo fecundado sale completamente de la cavidad uterina.

El útero se contrae y el sangrado se detiene. En el examen bimanual, el útero está bien contorneado, más pequeño que la edad gestacional, el canal cervical puede cerrarse. Con un aborto espontáneo completo, la ecografía determina la cavidad uterina cerrada. Puede haber un pequeño sangrado.

El aborto infectado es una condición acompañada de fiebre, escalofríos, malestar general, dolor en la parte inferior del abdomen, secreción sanguinolenta, a veces purulenta, del tracto genital. Durante un examen físico, se determinan taquicardia, taquipnea, defensa de los músculos de la pared abdominal anterior, con un examen bimanual: un útero doloroso y blando; el canal cervical está dilatado.

En caso de aborto infectado (con infecciones mixtas bacterianas y virales y trastornos autoinmunes en mujeres con aborto espontáneo recurrente, anamnesis obstétrica agravada por muerte fetal prenatal, infecciones genitales recurrentes), se prescriben inmunoglobulinas por vía intravenosa (50–100 ml de solución Gamimun © al 10%). , 50–100 ml de solución al 5% octagama©, etc.). También realizan terapia extracorpórea (plasmaféresis, filtración de plasma en cascada), que consiste en la depuración fisicoquímica de la sangre (eliminación de autoanticuerpos patógenos y complejos inmunes circulantes). El uso de la filtración de plasma en cascada implica la desintoxicación sin eliminación de plasma. En ausencia de tratamiento, es posible la generalización de la infección en forma de salpingitis, peritonitis local o difusa, septicemia.

Embarazo sin desarrollo (muerte fetal prenatal) - la muerte de un embrión o feto durante el embarazo por un período de menos de 22 semanas en ausencia de expulsión de elementos del óvulo fetal de la cavidad uterina y, a menudo, sin signos de amenaza de interrupción. Para hacer un diagnóstico, se realiza una ecografía. La táctica del aborto se elige en función de la edad gestacional. Cabe señalar que la muerte fetal prenatal suele ir acompañada de trastornos del sistema de hemostasia y complicaciones infecciosas (consulte el capítulo "Embarazo que no se desarrolla").

En el diagnóstico del sangrado y el desarrollo de tácticas de manejo en el primer trimestre del embarazo, la evaluación de la tasa y el volumen de la pérdida de sangre juega un papel decisivo.

Con la ecografía se consideran signos desfavorables en cuanto al desarrollo del óvulo fetal durante el embarazo uterino:

Ausencia de latido embrionario con CTE mayor de 5 mm;

Ausencia de un embrión con el tamaño del óvulo fetal medido en tres planos ortogonales, más de 25 mm con escaneo transabdominal y más de 18 mm con escaneo transvaginal.

Los signos de ultrasonido adicionales que indican un resultado desfavorable del embarazo incluyen:

Un saco vitelino anormal que no corresponde a la edad gestacional (más), de forma irregular, desplazado a la periferia o calcificado;

La frecuencia cardíaca del embrión es inferior a 100 por minuto en el período de 5 a 7 semanas;

Gran hematoma retrocorial (más del 25% de la superficie del óvulo fetal).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El aborto espontáneo debe diferenciarse de las enfermedades benignas y malignas del cuello uterino o la vagina. Durante el embarazo, es posible que sangre el ectropión. Para excluir enfermedades del cuello uterino, se realiza un examen cuidadoso en los espejos, si es necesario, colposcopia y / o biopsia.

La secreción sanguinolenta durante un aborto espontáneo se diferencia de la de un ciclo anovulatorio, que a menudo se observa con un retraso en la menstruación. No hay síntomas de embarazo, la prueba para la subunidad b de hCG es negativa. En el examen bimanual, el útero es de tamaño normal, no reblandecido, el cuello uterino está firme, no cianótico. Puede haber irregularidades menstruales similares en la historia.

También se realiza diagnóstico diferencial con mola hidatiforme y embarazo ectópico.

Con una mola hidatiforme, el 50% de las mujeres pueden tener una secreción característica en forma de vesículas; el útero puede ser más largo que el embarazo esperado. Imagen típica en ultrasonido.

A embarazo ectópico las mujeres pueden quejarse de manchado, dolor bilateral o generalizado; a menudo desmayos (hipovolemia), sensación de presión en el recto o la vejiga, una prueba de bhCG es positiva. En la exploración bimanual, hay dolor al mover el cuello uterino. El útero es más pequeño de lo que debería ser en el momento del embarazo esperado.

Se puede palpar una trompa de Falopio engrosada, a menudo abombada de las bóvedas. Con la ecografía en la trompa de Falopio se puede determinar el óvulo fetal, si se rompe se puede detectar la acumulación de sangre en la cavidad abdominal. Para aclarar el diagnóstico, está indicada una punción de la cavidad abdominal a través del fórnix posterior de la vagina o una laparoscopia diagnóstica.

Ejemplo de diagnóstico

Embarazo 6 semanas. Aborto iniciado.

TRATAMIENTO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

El objetivo de tratar una amenaza de aborto es relajar el útero, detener el sangrado y prolongar el embarazo si hay un embrión o feto viable en el útero.

En los EE. UU., países de Europa occidental, no se trata una amenaza de aborto espontáneo de hasta 12 semanas, considerando que el 80% de tales abortos espontáneos son "selección natural" (defectos genéticos, aberraciones cromosómicas).

En la Federación Rusa, generalmente se acepta una táctica diferente para el manejo de mujeres embarazadas con amenaza de aborto espontáneo. Con esta patología se prescribe reposo en cama (reposo físico y sexual), dieta completa, gestágenos, vitamina E, metilxantinas, y como tratamiento sintomático antiespasmódicos (drotaverina, óvulos con papaverina), sedantes a base de plantas (cocción de agripalma, valeriana).

TRATAMIENTO SIN DROGAS

Los oligopéptidos, los ácidos grasos poliinsaturados deben incluirse en la dieta de la embarazada.

TRATAMIENTO MÉDICO

La terapia hormonal incluye progesterona micronizada natural 200-300 mg/día (preferida) o didrogesterona 10 mg dos veces al día, vitamina E 400 UI/día.

La drotaverina se prescribe para el dolor intenso por vía intramuscular a 40 mg (2 ml) 2-3 veces al día, seguida de la transición a la administración oral de 3 a 6 tabletas por día (40 mg en 1 tableta).

Metilxantinas - pentoxifilina (7 mg/kg de peso corporal por día). Las velas con papaverina de 20 a 40 mg dos veces al día se usan por vía rectal.

Los enfoques para el tratamiento de la amenaza de aborto son fundamentalmente diferentes en la Federación Rusa y en el extranjero. La mayoría de los autores extranjeros insisten en la inconveniencia de mantener un embarazo por menos de 12 semanas.

Cabe señalar que el efecto del uso de cualquier terapia, medicamentos (antiespasmódicos, progesterona, preparaciones de magnesio, etc.) y no medicamentos (régimen protector), no ha sido probado en estudios multicéntricos aleatorizados.

El nombramiento de medicamentos que afectan la hemostasia (etamsylate, vikasol ©, ácido tranexámico, ácido aminocaproico y otras drogas) en caso de secreción sanguinolenta en mujeres embarazadas no tiene base y efectos clínicos comprobados debido a que el sangrado durante los abortos espontáneos se debe al desprendimiento de el corion (placenta temprana) en lugar de trastornos de la coagulación. Por el contrario, la tarea del médico es prevenir la pérdida de sangre, lo que conduce a violaciones de la hemostasia.

Al ingreso al hospital, se debe realizar un análisis de sangre, se debe determinar el grupo sanguíneo y el estado Rh.

Con el aborto incompleto, a menudo se observa un sangrado profuso, en el que se necesita atención de emergencia: extracción instrumental inmediata de los restos del óvulo fetal y legrado de las paredes de la cavidad uterina. Más suave es el vaciado del útero (preferiblemente aspiración al vacío).

Debido a que la oxitocina puede tener un efecto antidiurético, después de vaciar el útero y detener el sangrado, se debe suspender la administración de grandes dosis de oxitocina.

Durante la operación y después de la misma, se recomienda administrar una solución isotónica de cloruro de sodio con oxitocina por vía intravenosa (30 unidades por 1000 ml de solución) a razón de 200 ml/h (en las primeras etapas del embarazo, el útero es menos sensible a la oxitocina). La terapia antibacteriana también se lleva a cabo, si es necesario, el tratamiento de la anemia poshemorrágica. A las mujeres con sangre Rh negativa se les inyecta inmunoglobulina anti-Rhesus.

Es recomendable controlar el estado del útero mediante ecografía.

Con un aborto completo durante el embarazo por un período de menos de 14-16 semanas, es recomendable realizar una ecografía y, si es necesario, un legrado de las paredes del útero, ya que existe una alta probabilidad de encontrar partes del feto. huevo y tejido decidual en la cavidad uterina. En una fecha posterior, con un útero bien contraído, no se realiza legrado.

Es recomendable prescribir terapia antibiótica, tratar la anemia según las indicaciones y administrar inmunoglobulina anti-Rhesus a mujeres con sangre Rh negativa.

CIRUGÍA

El tratamiento quirúrgico del embarazo perdido se presenta en el capítulo "Embarazo que no se desarrolla".

Manejo del postoperatorio

En mujeres con antecedentes de EIP (endometritis, salpingitis, ooforitis, absceso tuboovárico, pelvioperitonitis), la terapia con antibióticos debe continuarse durante 5 a 7 días.

En mujeres Rh negativas (durante el embarazo de una pareja Rh positiva) en las primeras 72 horas después de la aspiración por vacío o legrado durante el embarazo durante más de 7 semanas y en ausencia de Rh AT, la inmunización Rh se previene mediante la administración de inmunoglobulina anti-Rhesus a una dosis de 300 mcg (vía intramuscular).

PREVENCIÓN

Faltan métodos de prevención específica del aborto espontáneo. Para prevenir defectos del tubo neural, que conducen en parte a abortos espontáneos tempranos, se recomienda prescribir ácido fólico 2-3 ciclos menstruales antes de la concepción y en las primeras 12 semanas de embarazo a una dosis diaria de 0,4 mg. Si una mujer tiene antecedentes de defectos del tubo neural durante embarazos anteriores, la dosis profiláctica debe aumentarse a 4 mg/día.

INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE

Se debe informar a las mujeres sobre la necesidad de consultar a un médico durante el embarazo en caso de dolor en la parte inferior del abdomen, en la parte inferior de la espalda, en caso de sangrado del tracto genital.

MANEJO FUTURO

Después del legrado de la cavidad uterina o la aspiración al vacío, se recomienda excluir el uso de tampones y abstenerse de tener relaciones sexuales durante 2 semanas.

PRONÓSTICO

Como regla general, el pronóstico es favorable. Después de un aborto espontáneo, el riesgo de perder el siguiente embarazo aumenta ligeramente y alcanza el 18-20 % en comparación con el 15 % en ausencia de antecedentes de aborto espontáneo. Ante la presencia de dos abortos espontáneos consecutivos, se recomienda realizar un examen antes de que ocurra el embarazo deseado para identificar las causas del aborto espontáneo en esta pareja casada.

RCHD (Centro Republicano para el Desarrollo de la Salud del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán)
Versión: Protocolos Clínicos del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán - 2013

Amenaza de aborto (O20.0)

Obstetricia y Ginecología

información general

Breve descripción

Aprobado por el Protocolo de la reunión de la Comisión Pericial
sobre Desarrollo de la Salud del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán
No. 18 del 19 de septiembre de 2013

Aborto espontáneo- aborto espontáneo, que termina con el nacimiento de un feto inmaduro e inviable antes de la semana 22 de embarazo, o el nacimiento de un feto que pesa menos de 500 gramos (1)

aborto involuntario habitual- terminación espontánea de 3 o más embarazos hasta las 22 semanas (OMS).
El riesgo de aborto espontáneo recurrente es significativamente mayor en mujeres embarazadas con anticuerpos antifosfolípidos o anticoagulante lúpico (LA) (2, 3, 4, 5). Los anticuerpos anticardiolipina (ALA) (los anticuerpos antifosfolípidos detectados con mayor frecuencia) están presentes en menos del 10 % de las mujeres embarazadas normales (2, 3, 6). Las mujeres con anticuerpos AL tienen un riesgo de pérdida fetal de 3 a 9 veces mayor en comparación con aquellas que no tienen estos anticuerpos (2, 3, 6). Los anticuerpos antifosfolípidos contribuyen a la trombosis arterial y venosa.

Aborto retenido(embarazo sin desarrollo, aborto fallido) - El término "muerte fetal prenatal temprana" se refiere a situaciones en las que el feto ya ha muerto, pero el útero aún no ha comenzado a expulsarlo. Anteriormente, se usaban muchos términos para describir esta afección, incluidos "saco gestacional vacío", "aborto espontáneo perdido" y "embarazo perdido". En la práctica, en tales situaciones, el feto está muerto, pero el canal cervical permanece cerrado. El diagnóstico se realiza mediante ecografía después de hallazgos clínicos como sangrado vaginal, ausencia de latidos cardíacos fetales en la auscultación electrónica (a partir de las 12 semanas), ausencia de movimientos fetales (a partir de las 16 semanas) o si el útero es mucho más pequeño de lo esperado (2).

En cualquier momento, los motivos de interrupción del embarazo pueden ser:
- genético;
- inmunológico (APS, antígenos HLA, histocompatibilidad);
- infeccioso;
- anatómicos (anomalías congénitas, infantilismo genital, sinequias intrauterinas, insuficiencia ístmico-cervical);
- endocrino (deficiencia de progesterona).

I. INTRODUCCIÓN

Nombre del protocolo: Aborto espontáneo
Código de protocolo:

Código(s) CIE-10:
O03 - Aborto espontáneo
020.0 - Amenaza de aborto espontáneo
O02.1 - Aborto espontáneo

Abreviaturas utilizadas en el protocolo:
Ultrasonido - ultrasonografía
OMS - Organización Mundial de la Salud
NB - embarazo sin desarrollo
SAF - síndrome antifosfolípido
LA - anticoagulante lúpico

Fecha de desarrollo del protocolo: Abril 2013.

Usuarios de protocolo: obstetras-ginecólogos, médicos generales.

Clasificación

Clasificación clínica (OMS)

Por edad gestacional:
- Precoz: aborto espontáneo antes de las 12 semanas de embarazo.
- Aborto espontáneo tardío en términos de más de 12 semanas a 21 semanas de embarazo.

Según manifestaciones clínicas:
- amenaza de aborto espontáneo;
- aborto en curso;
- aborto espontáneo incompleto;
- aborto espontáneo completo;
- aborto espontáneo perdido (embarazo que no se desarrolla).

El aborto está en curso, los abortos espontáneos incompletos y completos se acompañan de sangrado (ver protocolo: "").

Diagnóstico

II. MÉTODOS, ENFOQUES Y PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO

Lista de las principales medidas de diagnóstico

Principal:
1. El estudio de quejas, anamnesis (menstruación retrasada durante 1 mes o más), examen obstétrico especial: examen obstétrico externo (altura del fondo del útero), examen del cuello uterino en los espejos, examen vaginal.
2. La ecografía es la principal en el RN.
3. Una lista corta de estudios para hospitalización - no proporcionada.

Criterios de diagnóstico

Quejas y anamnesis
Manchado leve con amenaza de aborto espontáneo y en presencia de manifestaciones clínicas de aborto espontáneo retenido, a veces acompañado de dolor en la parte inferior del abdomen, con un retraso en la menstruación de 1 mes o más, o con un embarazo establecido. En la anamnesis puede haber abortos espontáneos, infertilidad, disfunción menstrual.

Con un embarazo que no se desarrolla, los signos subjetivos del embarazo desaparecen, las glándulas mamarias disminuyen de tamaño y se vuelven blandas. La menstruación no vuelve. En el período esperado, no se observa ningún movimiento. Sin embargo, si aparecen movimientos fetales, estos se detienen. Los signos clínicos de un embarazo que no se desarrolla (dolor, secreción sanguinolenta del tracto genital, retraso del tamaño del útero con respecto a la edad gestacional esperada) aparecen de 2 a 6 semanas después del cese del desarrollo del embrión. Las etapas de interrupción del RN corresponden a las etapas del aborto espontáneo: amenaza de aborto, aborto en curso, aborto incompleto.

Un estudio completo de la anamnesis es obligatorio para determinar los criterios clínicos de la presencia de APS para determinar el alcance del examen y el manejo posterior.

Con una amenaza de aborto espontáneo en mujeres con aborto espontáneo recurrente, si no fue examinada antes del inicio de un embarazo real; en mujeres con antecedentes de mortinatos, en mujeres con antecedentes de complicaciones tromboembólicas, es necesario realizar un examen durante el embarazo actual para prevenir el aborto espontáneo y / o el parto prematuro. En un aborto espontáneo que no ha ocurrido, una historia completa de APS es esencial para un manejo posterior después de la extirpación del saco gestacional.

Examen físico

PEROexamen kusher
1. VSDM - corresponde a la edad gestacional con amenaza de aborto, no corresponde a NB.
2. Examen del cuello uterino en los espejos, examen vaginal:
- sangrado ligero;
- el cuello uterino está cerrado;
- el útero corresponde a la edad gestacional esperada con amenaza de aborto y no corresponde con RN.

investigación de laboratorio:
- determinación de la concentración de hCG en la sangre. La concentración de hCG corresponde a la edad gestacional con amenaza de aborto espontáneo, más baja, con un embarazo no desarrollado;
- exploración por sospecha de SAF: anticoagulante lúpico y presencia de anticuerpos antifosfolípidos y anticardiolipídicos, AhTV, antitrombina 3, dímero D, agregación plaquetaria;
- estudio de los parámetros de hemostasia en caso de aborto: tiempo de coagulación sanguínea, concentración de fibrinógeno, APT, INR, tiempo de protrombina.

Investigación Instrumental

Procedimiento de ultrasonido:
- la presencia del feto y su latido cardíaco, posiblemente la presencia de un hematoma retroplacentario;
- la ausencia de un embrión en la cavidad del óvulo fetal después de 7 semanas de embarazo o la ausencia de latidos cardíacos en un embarazo que no se desarrolla.

Indicaciones para el asesoramiento de expertos.:
- si se sospecha APS, una consulta con un terapeuta/hematólogo con los resultados investigación de laboratorio;
- en caso de un aborto espontáneo fallido con desviaciones pronunciadas de la hemostasia - consulta de un hemostasiólogo.

Diagnóstico diferencial

Tratamiento en el extranjero

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Tratamiento

Objetivos del tratamiento: prolongación del embarazo en caso de amenaza de embarazo y extracción del óvulo fetal en caso de aborto fallido.

Tácticas de tratamiento

amenaza de aborto

Tratamiento no farmacológico (7):
- El tratamiento médico no suele ser necesario.
- Aconseje a la mujer que se abstenga de actividades extenuantes y relaciones sexuales, pero no es necesario el reposo en cama.
- Si el sangrado ha cesado, continuar en observación en el w/c. Si vuelve a sangrar, vuelva a evaluar el estado de la mujer.
- Si continúa el sangrado, evaluar viabilidad fetal (prueba de embarazo/ultrasonido) o posibilidad de embarazo ectópico (ultrasonido). El sangrado continuo, especialmente si el útero es más grande de lo esperado, puede indicar gemelos o un lunar.
- Si se sospecha IIC, determinación de la longitud del cérvix mediante ecografía con sonda vaginal a las 18-24 semanas de gestación (A.8).

Tratamiento médico
Se realizó una revisión de ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que compararon progestágeno con placebo, ningún tratamiento o cualquier otro tratamiento prescrito para el tratamiento de la amenaza de aborto.Se incluyeron dos estudios (84 participantes) en el metanálisis. En un estudio, todos los participantes cumplieron con los criterios de inclusión, mientras que en el otro, solo se incluyó en el análisis el subgrupo de participantes que cumplieron con estos criterios. No hubo pruebas de que la progesterona vaginal fuera más eficaz para reducir el riesgo de aborto espontáneo que el placebo (riesgo relativo 0,47; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,17 a 1,30). Los escasos datos de dos estudios metodológicamente débiles no proporcionaron pruebas para apoyar el uso habitual de progestágenos para el tratamiento de la amenaza de aborto espontáneo. No hay información sobre el daño potencial para la madre o el niño, o ambos, cuando se usan progestágenos. Además, se necesitan ensayos controlados aleatorios amplios sobre los efectos de los progestágenos en el tratamiento de la amenaza de aborto espontáneo que examinen los daños y beneficios potenciales (9,10).

La progesterona no se administra de forma rutinaria para la amenaza de aborto espontáneo. Se puede prescribir para la amenaza de aborto espontáneo debido a la insuficiencia de progestágenos del cuerpo lúteo. RecomendacionesFDAcategoríaD(Categoría D - existe evidencia del riesgo de efectos adversos de las drogas en el feto humano, obtenida durante la investigación o la práctica. Sin embargo, el beneficio potencial del uso del fármaco en mujeres embarazadas puede justificar su uso, a pesar del posible riesgo).

La progesterona micronizada natural no se prescribe de forma rutinaria para la amenaza de aborto espontáneo. Se puede prescribir para la amenaza de aborto espontáneo debido a la insuficiencia de progestágenos del cuerpo lúteo. RecomendacionesFDAcategoríaD. (Existe evidencia del riesgo de efectos adversos del fármaco en el feto humano, obtenida de la investigación o la práctica. Sin embargo, el beneficio potencial del uso del fármaco en mujeres embarazadas puede justificar su uso, a pesar del posible riesgo).

La didrogesterona no se prescribe de forma rutinaria para la amenaza de aborto espontáneo. Se puede prescribir para la amenaza de aborto involuntario causada por la insuficiencia de progestágenos del cuerpo lúteo, la presencia de endometritis crónica, la presencia de hematoma retrocorial, la presencia de anticuerpos contra la progesterona. Categoría de recomendación FDAno determinado.(En ausencia de información objetiva que confirme la seguridad del uso de medicamentos en mujeres embarazadas y / o lactantes, se debe abstenerse de prescribirlos a estas categorías de pacientes).

Una revisión de ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados en mujeres embarazadas con antecedentes de al menos una pérdida fetal, la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (APL) y que estaban recibiendo cualquier terapia encontró que el único beneficio significativo de la terapia observada fue que la combinación de heparina no fraccionada y aspirina redujo la tasa de pérdida fetal en un 54 % (riesgo relativo [RR] 0,46, intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,29 - 0,71) en comparación con la aspirina sola. Cuando se agruparon los estudios de heparina de bajo peso molecular (LMW) y heparina no fraccionada, hubo una reducción del 35 % en los abortos espontáneos y los partos prematuros (RR 0,65; IC del 95 %: 0,49 a 0,86). Las diferentes dosis de heparina utilizadas en los diferentes estudios incluidos en la revisión no afectaron los resultados. Por lo tanto, aún no se conoce la dosis óptima de heparina (la que brinda el máximo beneficio y causa el menor daño). Ninguno de los otros métodos estudiados tuvo un efecto positivo significativo sobre el resultado del embarazo en comparación con el placebo, aunque no se puede descartar un pequeño efecto positivo de la aspirina (11,12,13,14).

Otros tratamientos- el uso de urinarios con cuello uterino corto después de la desaparición de los síntomas de una amenaza de aborto espontáneo, pero hoy no hay datos confiables y su efectividad.

Intervención quirúrgica: en presencia de ICI, es posible suturar el útero, pero hoy en día no hay datos confiables y su efectividad.

Acciones preventivas: prevención del parto prematuro en grupos de riesgo:
Examen de APS en presencia de criterios clínicos y anamnésicos (ver más abajo): anticoagulante lúpico y la presencia de anticuerpos antifosfolípidos y anticardiolipídicos, AchTV, antitrombina 3, dímero D, agregación plaquetaria.

Manejo futuro: observación del dispensario, según el protocolo de conducción de mujeres embarazadas.

Aborto retenido

Tratamiento no farmacológico: No.

Tratamiento médico
El misoprostol intravaginal es metodo efectivo para interrumpir un embarazo perdido hasta las 24 semanas de gestación. Aunque aún no se ha establecido claramente la dosis óptima para el primer trimestre, según el estudio de Gilles (15), el uso intravaginal a una dosis de 800 mcg repetida después de tres días logra un efecto en el 79% de las mujeres al séptimo día (o 87% para el día 30). En el segundo trimestre (10-24 semanas), se recomienda una dosis más baja de 200 mcg por vía intravaginal, repetida 12 horas después (estudio de Jain (16)).

Otros tratamientos- No

Intervención quirúrgica: evacuación del óvulo hasta las 14-16 semanas, preferentemente aspiración manual al vacío (17,18,19).

Acciones preventivas
Prevención de la infección durante la evacuación del óvulo fetal: cumplimiento de la asepsia, el nombramiento de la terapia antibiótica profiláctica.
La prevención del aborto espontáneo en grupos de mujeres con pérdida recurrente del embarazo o insuficiencia del cuerpo lúteo verificada, incluidos los embarazos inducidos y los embarazos después de la FIV, se lleva a cabo mediante el uso de:
- progesterona micronizada natural (consulte las recomendaciones de la FDA anteriores) 200-400 mg por vía intravaginal en el 1-2 trimestre del embarazo para prevenir abortos espontáneos recurrentes y amenazados.
- krynon (progesterona) - Recomendaciones de la categoría D de la FDA, para mantener la fase lútea durante el uso de tecnologías de reproducción asistida (TRA) 1 aplicador (90 mg de progesterona) por vía intravaginal al día, a partir del día de la transferencia del embrión, durante 30 días a partir de la momento del embarazo clínicamente confirmado.
- didrogesterona (consulte las recomendaciones anteriores de la FDA) 10 mg 2 veces al día hasta las 16-20 semanas de embarazo con aborto espontáneo recurrente.

Manejo futuro
- Designación de microdosis de anticonceptivos orales combinados desde el primer día de interrupción del embarazo.
- Pruebas de ITS
- Se recomienda consejo médico genético para parejas con NB recurrente.
- Tratamiento de la inflamación crónica - endometritis crónica, salpingitis crónica, vaginitis, vaginosis, en su caso.
- Detección de APS si está disponible criterios de diagnóstico (Sapporo, 1999) Cadiciones (MiyakisS. Etal., 2006): anamnésico: cefalea, cardiopatía isquémica, trombosis arterial y venosa, accidente cerebrovascular transitorio, síndrome de pérdida fetal, preeclampsia, eclampsia.
Clínico:
1. Trombosis vascular
2. Patología del embarazo: - uno o más casos de muerte intrauterina de un feto morfológicamente normal después de las 10 semanas de gestación, o - uno o más casos de parto prematuro de un feto de un feto morfológicamente normal antes de las 34 semanas de gestación debido a preeclampsia y eclampsia o insuficiencia placentaria severa, o - tres y más casos consecutivos de abortos espontáneos hasta 10 no gestaciones (excepción - defectos anatómicos del útero, trastornos hormonales, trastornos cromosómicos maternos o paternos).
- Manifestaciones persistentes de la amenaza de aborto espontáneo en el contexto de la terapia en curso, el desarrollo de preeclampsia severa en las primeras etapas de la gestación.
- Determinación de anticoagulante lúpico y presencia de anticuerpos antifosfolípidos y anticardiolipídicos, AchTV, antitrombina 3, dímero D, agregación plaquetaria.

Aborto habitual:
a) estudio genético (estudio del cariotipo de los padres) en caso de aborto espontáneo habitual en etapas tempranas;

B) si se sospechan causas anatómicas, se realiza lo siguiente:
- La ecografía en la primera fase del ciclo menstrual puede diagnosticar un útero submucoso, sinequia intrauterina, en la segunda fase del ciclo: un tabique intrauterino y un útero bicorne;
- resonancia magnética de la pelvis;
- la histerosalpingografía en la primera fase del ciclo menstrual revela la presencia de ganglios miomatosos submucosos, sinequias, tabique.

En presencia de causas anatómicas, está indicada la extirpación quirúrgica. La extirpación quirúrgica del tabique intrauterino, la sinequia y los ganglios miomas submucosos se acompaña de la eliminación del aborto espontáneo en el 70-80% de los casos (categoría C). El tratamiento quirúrgico más eficaz con histeroresectoscopia. La metroplastia abdominal se asocia con un riesgo de infertilidad postoperatoria (categoría B) y no conduce a una mejora en el pronóstico de embarazos posteriores. Después de la cirugía para extirpar el tabique intrauterino, la sinequia, según la gravedad de la patología y el volumen de la intervención quirúrgica, se prescriben preparaciones anticonceptivas de estrógeno y progestágeno y la continuación de la terapia hormonal durante otros 3 ciclos; fisioterapia. Al inicio del embarazo, progesterona natural micronizada 200-400 mg hasta las 20 semanas de gestación.

La IC es una causa común de aborto en el segundo trimestre del embarazo. Acortamiento indoloro y posterior apertura del cuello uterino, que termina en un aborto espontáneo y la posterior apertura del cuello uterino, que en el 2° trimestre conduce al prolapso de la vejiga fetal y/o salida de líquido amniótico, y en el 3° trimestre al parto de un bebé prematuro, son signos patognomónicos de ICI. Como regla, es imposible estimar la probabilidad de CCI antes del embarazo.

B) si se sospechan causas infecciosas aborto involuntario habitual(los más comunes son los abortos espontáneos tardíos y nacimiento prematuro) retenida:
- Microscopía de Gram de frotis de la vagina y el canal cervical,
- examen bacteriológico del canal cervical desmontable con una determinación cuantitativa del grado de colonización por microflora patógena y oportunista y el contenido de lactobacilos,
- detección de infecciones por gonorrea, clamidia, tricomonas, portador de HSV y CMV mediante PCR;
- determinación de IgGiIgM frente a HSV y CMV en sangre;
- se realiza una biopsia del endometrio en el día 7-8 del ciclo menstrual con examen histológico, PCR y examen bacteriológico del material de la cavidad uterina para excluir la causa infecciosa del aborto espontáneo.

D) En caso de insuficiencia hormonal de la función del cuerpo lúteo, por insuficiencia del cuerpo lúteo en el programa de preparación pregrávida, el uso de progesterona, progesterona natural micronizada, didrogesterona.

Indicadores de efectividad del tratamiento:
- La posibilidad de una mayor prolongación del embarazo en la amenaza de aborto espontáneo en mujeres con aborto espontáneo recurrente.
- La ausencia de complicaciones precoces tras la evacuación del óvulo fetal en un aborto fallido.

Hospitalización

Indicaciones de hospitalización:
- emergencia: amenaza de aborto espontáneo con aumento del sangrado; aborto fallido.

Información

Fuentes y literatura

1. Actas de las reuniones de la Comisión de Expertos en Desarrollo de la Salud del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán, 2013
   1. 1. Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos El manejo de la Pérdida Precoz del Embarazo. Pauta Green-top No. 25. Londres: RCOG 2006. 2. Nilsson IM, Astedt B, Hedner U, Berezin D. Muerte intrauterina y anticoagulante circulante ("antitromboplastina"). Acta Medicine Scandinavia 1975; 197: 153–159. 3. Lynch A, Marlar R, Murphy J, Dávila G, Santos M, Rutledge J et al. Anticuerpos antifosfolípidos en la predicción de resultados adversos del embarazo. Un estudio prospectivo Annals of Internal Medicine 1994;120:470–475. 4. Yasuda M, Takakuwa K, Tokunaga A, Tanaka K. Estudios prospectivos de la asociación entre el anticuerpo anticardiolipina y el resultado del embarazo. Obstetricia y Ginecología 1995;86:555–559. 5. Rand JH, Wu XX, Andree H, Lockwood C, Guller S, Scher J et al. La pérdida del embarazo en el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos es un posible mecanismo trombogénico. New England Journal of Medicine 1977;337:154–160. 6.Yetman DL, Kutteh WH. Paneles de anticuerpos antifosfolípidos y pérdidas recurrentes de embarazo: prevalencia de anticuerpos anticardiolipina en comparación con otros anticuerpos antifosfolípidos. Fertilidad y Esterilidad 1996;66:540–546. 7. Asistencia en el curso complicado del embarazo, parto y puerperio, Recomendaciones de la OMS, 2003 8. Hassan S.S., Romero R., Vidydhari D. et al. La progesterona vaginal reduce la tasa de parto prematuro en mujeres con un cuello uterino corto ecográfico: un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Ultrasonido Obstet Gynecol. 2011 julio; 38 (1): 18-31 9. Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M. Progestogen para el tratamiento de la amenaza de aborto espontáneo. Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, Número 3. Art. Nº: CD005943. DOI: 10.1002/14651858.CD005943.pub2 10. Wahabi H.A., Abed Althagafi N.F., Elawad M. et al. Progestágeno para el tratamiento de la amenaza de aborto espontáneo. Sistema de base de datos Cochrane. Rvdo. – 2011.-Vol.16, 3. – CD00594 11.Rand JH, Wu XX, Andree H, Lockwood C, Guller S, Scher J et al. La pérdida del embarazo en el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos es un posible mecanismo trombogénico. New England Journal of Medicine 1977;337:154–160. 12.Yetman DL, Kutteh WH. Paneles de anticuerpos antifosfolípidos y pérdidas recurrentes de embarazo: prevalencia de anticuerpos anticardiolipina en comparación con otros anticuerpos antifosfolípidos. Fertilidad y Esterilidad 1996;66:540–546. 13. Lynch A, Byers T, Emlen W, Rynes D, Shetterly SM, Hamman RF. Asociación de anticuerpos contra beta2-glucoproteína 1 con pérdida de embarazo e hipertensión inducida por el embarazo: un estudio prospectivo en embarazo de bajo riesgo. Obstetricia y Ginecología 1999;93:193–198. 14. Velayuthaprabhu S, Archunan G. Evaluación de anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos antifosfatidilserina en mujeres con aborto recurrente. Diario Indio de Ciencias Médicas 2005;59:347–352. 15. Gilles JM, Creinin MD, Barnhart K, Westhoff C, Frederick MM, Zhang J. Un ensayo aleatorizado de misoprostol humedecido con solución salina versus misoprostol seco para el fracaso del embarazo en el primer trimestre. Am J Obstet Gynecol2004;190:389. 16 Jain JK, MichelDRl. Una comparación de misoprostol con y sin tiendas de campaña de laminaria para la inducción del aborto en el segundo trimestre. Am J Obstet Gynecol 1996;175:173. 17. Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Tratamiento médico para muerte fetal temprana (menos de 24 semanas). The Cochrane Library Número 3, 2006; Chichester, Reino Unido: John Wiley & Sons. 18.Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Manejo del aborto espontáneo: expectante; medico o quirurgico? Resultados de un ensayo controlado aleatorizado (ensayo MIST). BMJ 2006;332:1235-1238. 19. Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Tratamiento médico para muerte fetal temprana (menos de 24 semanas). The Cochrane Library Número 3, 2006; Chichester, Reino Unido: John Wiley & Sons.

Información

tercero ASPECTOS ORGANIZATIVOS DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROTOCOLO

Lista de desarrolladores de protocolos con datos de calificación:
Doschanova A.M. - Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología por subordinación y pasantía de JSC “MUA”.
Patsaev T. A. - Doctor en Ciencias Médicas, Jefe de la Unidad Operativa de la Empresa Estatal Republicana en la REM” Centro de ciencia obstetricia, ginecología y perinatología" del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán.

Revisores:
Mireeva A.E. - doctora de la categoría más alta, doctora en ciencias médicas, profesora del departamento de obstetricia y ginecología en pasantía en KazNMU que lleva el nombre. SD Asfendiyarova

Indicación de ausencia de conflicto de intereses: perdido.

Indicación de las condiciones para la revisión del protocolo: El protocolo se revisa al menos una vez cada 5 años, o al recibir nuevos datos relacionados con la aplicación de este protocolo.

Archivos adjuntos

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Aborto espontáneo o aborto espontáneo: interrupción espontánea e inesperada del embarazo de hasta 24 semanas. En la mayoría de los casos, hay sangrado vaginal anormal y dolor tipo cólico en la parte inferior del abdomen.

Un número significativo de abortos espontáneos ocurren antes de las 14 semanas y, a veces, el aborto espontáneo ocurre tan temprano que la mujer ni siquiera sospecha que está embarazada.

Más del 25% de todos los embarazos terminan en aborto espontáneo o pérdida del feto antes de la semana 24 de embarazo.

Grupos en riesgo

Con mayor frecuencia, el aborto espontáneo ocurre en mujeres menores de 16 años o mayores de 35 años. En algunos casos, es consecuencia de una patología cromosómica o genética del feto. Los factores de riesgo incluyen fumar y tomar alcohol o drogas durante el embarazo. El grupo de riesgo de abortos espontáneos tardíos también incluye mujeres con diabetes.

En aproximadamente 6 de cada 10 casos, la causa del aborto espontáneo es la presencia de una enfermedad o patología genética en el feto.

El aborto espontáneo temprano es típico de embarazo múltiple y puede ocurrir debido a niveles bajos de la hormona progesterona. La causa del aborto espontáneo tardío (entre las semanas 14 y 24) puede ser debilidad cervical o una enfermedad infecciosa aguda en la madre. La patología de la forma del útero o un tumor benigno en la pared del útero también pueden conducir al aborto espontáneo.

Clasificación por tipo de caudal

• Amenaza de aborto. El feto está vivo, el cuello uterino está cerrado. Aunque puede haber sangrado vaginal, que suele ser indoloro, dicho embarazo suele persistir. El niño se desarrolla todo el tiempo debido, el parto ocurre aproximadamente en la semana 40. Sin embargo, en algunos casos, una amenaza de aborto puede convertirse en un aborto en curso.
• El aborto está en camino. Suele caracterizarse por la muerte del feto y la apertura del cuello uterino. En la mayoría de los casos, se acompaña de dolor causado por las contracciones uterinas, con cuya ayuda se expulsa el feto. El dolor puede variar en intensidad desde leve, similar al experimentado por una mujer durante su período, hasta intenso, y puede haber sangrado vaginal con coágulos. Tal aborto puede ser completo (se expulsa todo el contenido del útero) o incompleto (partes del óvulo fetal permanecen en el útero).
• Aborto fallido. El feto muere, pero es posible que no haya sangrado ni dolor. El útero no se contrae, el cuello uterino permanece cerrado y el feto muerto permanece dentro del útero.

Diagnóstico

Si es necesario, con la ayuda de un dilatador vaginal, el médico examinará el cuello uterino. Si el cuello uterino permanece cerrado, todavía existe la posibilidad de que el embarazo continúe. Para asegurarse de que el feto no haya muerto, generalmente se envía a los pacientes a una ecografía. Si el cuello uterino se abre y el feto muere, se realiza una ecografía para determinar si se ha expulsado todo el contenido del útero.

Si a una mujer se le diagnostica una amenaza de aborto, se recomendará reposo en cama durante varios días hasta que se detenga el sangrado. Además, el médico prescribirá un tratamiento para cualquier causa identificada de la afección, como una enfermedad infecciosa.

En caso de aborto espontáneo, la elección de las opciones de tratamiento dependerá de si el aborto fue completo o incompleto. Por lo general, se lleva a cabo un curso de tratamiento farmacológico que permite lograr la expulsión completa del feto del útero, además, en caso de dolor intenso, se puede prescribir.

Si ocurre un aborto espontáneo incompleto, el paciente necesitará hospitalización. Para prevenir la infección del útero en el hospital, los tejidos restantes en el útero se extirparán quirúrgicamente. El mismo procedimiento se realiza en caso de un aborto temprano fallido. Si el aborto retenido ocurrió más adelante en el embarazo, el parto puede inducirse artificialmente.

La pérdida de un hijo siempre es dolorosa para una madre, y debe pasar algún tiempo antes de que pueda aceptar lo sucedido. Si la paciente tiene dudas sobre futuros embarazos, deben ser discutidas con el médico.

Aborto espontáneo- aborto espontáneo, que termina con el nacimiento de un feto inmaduro e inviable antes de la semana 22 de embarazo, o el nacimiento de un feto que pesa menos de 500 gramos (1)

aborto involuntario habitual- terminación espontánea de 3 o más embarazos hasta las 22 semanas (OMS).
El riesgo de aborto espontáneo recurrente es significativamente mayor en mujeres embarazadas con anticuerpos antifosfolípidos o anticoagulante lúpico (LA) (2, 3, 4, 5). Los anticuerpos anticardiolipina (ALA) (los anticuerpos antifosfolípidos detectados con mayor frecuencia) están presentes en menos del 10 % de las mujeres embarazadas normales (2, 3, 6). Las mujeres con anticuerpos AL tienen un riesgo de pérdida fetal de 3 a 9 veces mayor en comparación con aquellas que no tienen estos anticuerpos (2, 3, 6). Los anticuerpos antifosfolípidos contribuyen a la trombosis arterial y venosa.

Aborto retenido(embarazo sin desarrollo, aborto fallido) - El término "muerte fetal prenatal temprana" se refiere a situaciones en las que el feto ya ha muerto, pero el útero aún no ha comenzado a expulsarlo. Anteriormente, se usaban muchos términos para describir esta afección, incluidos "saco gestacional vacío", "aborto espontáneo perdido" y "embarazo perdido". En la práctica, en tales situaciones, el feto está muerto, pero el canal cervical permanece cerrado. El diagnóstico se realiza mediante ecografía después de hallazgos clínicos como sangrado vaginal, ausencia de latidos cardíacos fetales en la auscultación electrónica (a partir de las 12 semanas), ausencia de movimientos fetales (a partir de las 16 semanas) o si el útero es mucho más pequeño de lo esperado (2).

En cualquier momento, los motivos de interrupción del embarazo pueden ser:
- genético;
- inmunológico (APS, antígenos HLA, histocompatibilidad);
- infeccioso;
- anatómicos (anomalías congénitas, infantilismo genital, sinequias intrauterinas, insuficiencia ístmico-cervical);
- endocrino (deficiencia de progesterona).

I. INTRODUCCIÓN

Nombre del protocolo: Aborto espontáneo
Código de protocolo:

Código(s) CIE-10:
O03 - Aborto espontáneo
020.0 - Amenaza de aborto espontáneo
O02.1 - Aborto retenido

Abreviaturas utilizadas en el protocolo:
Ultrasonido - ultrasonografía
OMS - Organización Mundial de la Salud
NB - embarazo sin desarrollo
SAF - síndrome antifosfolípido
LA - anticoagulante lúpico

Fecha de desarrollo del protocolo: Abril 2013.

Usuarios de protocolo: obstetras-ginecólogos, médicos generales.

Clasificación

Clasificación clínica (OMS)

Por edad gestacional:
- Precoz: aborto espontáneo antes de las 12 semanas de embarazo.
- Aborto espontáneo tardío en términos de más de 12 semanas a 21 semanas de embarazo.

Según manifestaciones clínicas:
- amenaza de aborto espontáneo;
- aborto en curso;
- aborto espontáneo incompleto;
- aborto espontáneo completo;
- aborto espontáneo perdido (embarazo que no se desarrolla).

El aborto está en curso, los abortos espontáneos incompletos y completos se acompañan de sangrado (ver protocolo: "Sangrado en el embarazo temprano").

Diagnóstico

II. MÉTODOS, ENFOQUES Y PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO

Lista de las principales medidas de diagnóstico

Principal:
1. El estudio de quejas, anamnesis (menstruación retrasada durante 1 mes o más), examen obstétrico especial: examen obstétrico externo (altura del fondo del útero), examen del cuello uterino en los espejos, examen vaginal.
2. La ecografía es la principal en el RN.
3. Una lista corta de estudios para hospitalización - no proporcionada.

Criterios de diagnóstico

Quejas y anamnesis
Manchado leve con amenaza de aborto espontáneo y en presencia de manifestaciones clínicas de aborto espontáneo retenido, a veces acompañado de dolor en la parte inferior del abdomen, con un retraso en la menstruación de 1 mes o más, o con un embarazo establecido. En la anamnesis puede haber abortos espontáneos, infertilidad, disfunción menstrual.

Con un embarazo que no se desarrolla, los signos subjetivos del embarazo desaparecen, las glándulas mamarias disminuyen de tamaño y se vuelven blandas. La menstruación no vuelve. En el período esperado, no se observa ningún movimiento. Sin embargo, si aparecen movimientos fetales, estos se detienen. Los signos clínicos de un embarazo que no se desarrolla (dolor, secreción sanguinolenta del tracto genital, retraso del tamaño del útero con respecto a la edad gestacional esperada) aparecen de 2 a 6 semanas después del cese del desarrollo del embrión. Las etapas de interrupción del RN corresponden a las etapas del aborto espontáneo: amenaza de aborto, aborto en curso, aborto incompleto.

Un estudio completo de la anamnesis es obligatorio para determinar los criterios clínicos de la presencia de APS para determinar el alcance del examen y el manejo posterior.

Con una amenaza de aborto espontáneo en mujeres con aborto espontáneo recurrente, si no fue examinada antes del inicio de un embarazo real; en mujeres con antecedentes de mortinatos, en mujeres con antecedentes de complicaciones tromboembólicas, es necesario realizar un examen durante el embarazo actual para prevenir el aborto espontáneo y / o el parto prematuro. En un aborto espontáneo que no ha ocurrido, una historia completa de APS es esencial para un manejo posterior después de la extirpación del saco gestacional.

Examen físico

PEROexamen kusher
1. VSDM - corresponde a la edad gestacional con amenaza de aborto, no corresponde a NB.
2. Examen del cuello uterino en los espejos, examen vaginal:
- sangrado ligero
- el cuello uterino está cerrado;
- el útero corresponde a la edad gestacional esperada en amenaza de aborto y no corresponde al RN.

investigación de laboratorio:
- determinación de la concentración de hCG en la sangre. La concentración de hCG corresponde a la edad gestacional con amenaza de aborto espontáneo, más baja, con un embarazo no desarrollado;
- exploración por sospecha de SAF: anticoagulante lúpico y presencia de anticuerpos antifosfolípidos y anticardiolipídicos, AhTV, antitrombina 3, dímero D, agregación plaquetaria;
– estudio de parámetros de hemostasia en caso de aborto: tiempo de coagulación sanguínea, concentración de fibrinógeno, APT, INR, tiempo de protrombina.

Investigación Instrumental

Procedimiento de ultrasonido:
— la presencia del feto y su latido cardíaco, posiblemente la presencia de un hematoma retroplacentario;
- la ausencia de un embrión en la cavidad del óvulo después de 7 semanas de embarazo o la ausencia de latidos cardíacos en un embarazo que no se desarrolla.

Indicaciones para el asesoramiento de expertos.:
- en caso de sospecha de APS, consulta de un terapeuta / hematólogo con los resultados de una prueba de laboratorio;
- en caso de un aborto espontáneo fallido con desviaciones pronunciadas de la hemostasia - consulta de un hemostasiólogo.

Diagnóstico diferencial

Tratamiento

Objetivos del tratamiento: prolongación del embarazo en caso de amenaza de embarazo y extracción del óvulo fetal en caso de aborto fallido.

Tácticas de tratamiento

amenaza de aborto

Tratamiento no farmacológico (7):
- El tratamiento médico no suele ser necesario.
— Aconseje a la mujer que se abstenga de realizar actividades extenuantes y de tener relaciones sexuales, pero no es necesario que descanse en cama.
- Si el sangrado ha cesado, continuar la observación en el ventrículo. Si vuelve a sangrar, vuelva a evaluar el estado de la mujer.
- Si continúa el sangrado, evaluar viabilidad fetal (prueba de embarazo/ultrasonido) o posibilidad de embarazo ectópico (ultrasonido). El sangrado continuo, especialmente si el útero es más grande de lo esperado, puede indicar gemelos o un lunar.
- Si se sospecha IIC, determinación de la longitud del cérvix mediante ecografía con sonda vaginal a las 18-24 semanas de gestación (A.8).

Tratamiento médico
Se realizó una revisión de ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que compararon progestágeno con placebo, ningún tratamiento o cualquier otro tratamiento prescrito para el tratamiento de la amenaza de aborto.Se incluyeron dos estudios (84 participantes) en el metanálisis. En un estudio, todos los participantes cumplieron con los criterios de inclusión, mientras que en el otro, solo se incluyó en el análisis el subgrupo de participantes que cumplieron con estos criterios. No hubo pruebas de que la progesterona vaginal fuera más eficaz para reducir el riesgo de aborto espontáneo que el placebo (riesgo relativo 0,47; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,17 a 1,30). Los escasos datos de dos estudios metodológicamente débiles no proporcionaron pruebas para apoyar el uso habitual de progestágenos para el tratamiento de la amenaza de aborto espontáneo. No hay información sobre el daño potencial para la madre o el niño, o ambos, cuando se usan progestágenos. Además, se necesitan ensayos controlados aleatorios amplios sobre los efectos de los progestágenos en el tratamiento de la amenaza de aborto espontáneo que examinen los daños y beneficios potenciales (9,10).

La progesterona no se administra de forma rutinaria para la amenaza de aborto espontáneo. Se puede prescribir para la amenaza de aborto espontáneo debido a la insuficiencia de progestágenos del cuerpo lúteo. RecomendacionesFDAcategoríaD(Categoría D — existe evidencia del riesgo de efectos adversos de las drogas en el feto humano, obtenida durante la investigación o la práctica. Sin embargo, el beneficio potencial del uso del fármaco en mujeres embarazadas puede justificar su uso, a pesar del posible riesgo).

La progesterona micronizada natural no se prescribe de forma rutinaria para la amenaza de aborto espontáneo. Se puede prescribir para la amenaza de aborto espontáneo debido a la insuficiencia de progestágenos del cuerpo lúteo. RecomendacionesFDAcategoríaD. (Existe evidencia del riesgo de efectos adversos del fármaco en el feto humano, obtenida de la investigación o la práctica. Sin embargo, el beneficio potencial del uso del fármaco en mujeres embarazadas puede justificar su uso, a pesar del posible riesgo).

La didrogesterona no se prescribe de forma rutinaria para la amenaza de aborto espontáneo. Se puede prescribir para la amenaza de aborto involuntario causada por la insuficiencia de progestágenos del cuerpo lúteo, la presencia de endometritis crónica, la presencia de hematoma retrocorial, la presencia de anticuerpos contra la progesterona. Categoría de recomendación FDAno determinado.(En ausencia de información objetiva que confirme la seguridad del uso de medicamentos en mujeres embarazadas y / o lactantes, se debe abstenerse de prescribirlos a estas categorías de pacientes).

Una revisión de ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados en mujeres embarazadas con antecedentes de al menos una pérdida fetal, la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (APL) y que estaban recibiendo cualquier terapia encontró que el único beneficio significativo de la terapia observada fue que la combinación de heparina no fraccionada y aspirina redujo la tasa de pérdida fetal en un 54 % (riesgo relativo [RR] 0,46, intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,29–0,71) en comparación con la aspirina sola. Cuando se agruparon los estudios de heparina de bajo peso molecular (LMW) y heparina no fraccionada, hubo una reducción del 35 % en el aborto espontáneo y el parto prematuro (RR 0,65, IC del 95 %: 0,49–0,86). Las diferentes dosis de heparina utilizadas en los diferentes estudios incluidos en la revisión no afectaron los resultados. Por lo tanto, aún no se conoce la dosis óptima de heparina (la que brinda el máximo beneficio y causa el menor daño). Ninguno de los otros métodos estudiados tuvo un efecto positivo significativo sobre el resultado del embarazo en comparación con el placebo, aunque no se puede descartar un pequeño efecto positivo de la aspirina (11,12,13,14).

Otros tratamientos- el uso de urinarios con cuello uterino corto después de la desaparición de los síntomas de una amenaza de aborto espontáneo, pero hoy no hay datos confiables y su efectividad.

Intervención quirúrgica: en presencia de ICI, es posible suturar el útero, pero hoy en día no hay datos confiables y su efectividad.

Acciones preventivas: prevención del parto prematuro en grupos de riesgo:
Examen de APS en presencia de criterios clínicos y anamnésicos (ver más abajo): anticoagulante lúpico y la presencia de anticuerpos antifosfolípidos y anticardiolipídicos, APT, antitrombina 3, dímero D, agregación plaquetaria.

Manejo futuro: observación del dispensario, según el protocolo de conducción de mujeres embarazadas.

Aborto retenido

Tratamiento no farmacológico: No.

Tratamiento médico
El misoprostol intravaginal es un método eficaz para interrumpir los abortos espontáneos hasta las 24 semanas de gestación. Aunque aún no se ha establecido claramente la dosis óptima para el primer trimestre, según el estudio de Gilles (15), el uso intravaginal a una dosis de 800 mcg repetida después de tres días logra un efecto en el 79% de las mujeres al séptimo día (o 87% para el día 30). En el segundo trimestre (10-24 semanas), se recomienda una dosis más baja de 200 mcg por vía intravaginal, repetida 12 horas después (estudio de Jain (16)).

Otros tratamientos- No

Intervención quirúrgica: evacuación del óvulo hasta las 14-16 semanas, preferentemente aspiración manual al vacío (17,18,19).

Acciones preventivas
Prevención de la infección durante la evacuación del óvulo fetal: cumplimiento de la asepsia, el nombramiento de la terapia antibiótica profiláctica.
La prevención del aborto espontáneo en grupos de mujeres con pérdida recurrente del embarazo o insuficiencia del cuerpo lúteo verificada, incluidos los embarazos inducidos y los embarazos después de la FIV, se lleva a cabo mediante el uso de:
- progesterona micronizada natural (consulte las recomendaciones de la FDA anteriores) 200-400 mg por vía intravaginal en el 1-2 trimestre del embarazo para prevenir el aborto espontáneo habitual y amenazado.
- krynon (progesterona) - Recomendaciones de la categoría D de la FDA, para mantener la fase lútea durante el uso de tecnologías de reproducción asistida (TRA) 1 aplicador (90 mg de progesterona) por vía intravaginal al día, a partir del día de la transferencia del embrión, durante 30 días a partir de la momento del embarazo clínicamente confirmado.
- didrogesterona (consulte las recomendaciones anteriores de la FDA) 10 mg 2 veces al día hasta las 16-20 semanas de embarazo con aborto espontáneo recurrente.

Manejo futuro
- Designación de microdosis de anticonceptivos orales combinados desde el primer día de interrupción del embarazo.
- Pruebas de ITS
— Se recomienda consejo médico genético para parejas con NB recurrente.
- Tratamiento de la inflamación crónica - endometritis crónica, salpingitis crónica, vaginitis, vaginosis, en su caso.
— Examen para APS, si está disponible criterios de diagnóstico (Sapporo, 1999) Cadiciones (MiyakisS. Etal., 2006): anamnésico: cefalea, cardiopatía isquémica, trombosis arterial y venosa, accidente cerebrovascular transitorio, síndrome de pérdida fetal, preeclampsia, eclampsia.
Clínico:
1. Trombosis vascular
2. Patología del embarazo: - uno o más casos de muerte intrauterina de un feto morfológicamente normal después de las 10 semanas de gestación, o - uno o más casos de parto prematuro de un feto de un feto morfológicamente normal antes de las 34 semanas de gestación debido a preeclampsia y eclampsia o insuficiencia placentaria severa, o - tres y más casos consecutivos de abortos espontáneos hasta 10 no gestaciones (excepción - defectos anatómicos del útero, trastornos hormonales, trastornos cromosómicos maternos o paternos).
- Manifestaciones persistentes de la amenaza de aborto espontáneo en el contexto de la terapia en curso, el desarrollo de preeclampsia severa en las primeras etapas de la gestación.
- Determinación de anticoagulante lúpico y presencia de anticuerpos antifosfolípidos y anticardiolipídicos, AchTV, antitrombina 3, dímero D, agregación plaquetaria.

Aborto habitual:
a) estudio genético (estudio del cariotipo de los padres) en caso de aborto espontáneo habitual en etapas tempranas;

b) si se sospechan causas anatómicas, se realiza lo siguiente:
- La ecografía en la primera fase del ciclo menstrual puede diagnosticar un útero submucoso, sinequia intrauterina, en la segunda fase del ciclo: un tabique intrauterino y un útero bicorne;
- resonancia magnética de la pelvis;
- la histerosalpingografía en la primera fase del ciclo menstrual revela la presencia de ganglios miomatosos submucosos, sinequias, tabique.

En presencia de causas anatómicas, está indicada la extirpación quirúrgica. La extirpación quirúrgica del tabique intrauterino, la sinequia y los ganglios miomas submucosos se acompaña de la eliminación del aborto espontáneo en el 70-80% de los casos (categoría C). El tratamiento quirúrgico más eficaz con histeroresectoscopia. La metroplastia abdominal se asocia con un riesgo de infertilidad postoperatoria (categoría B) y no conduce a una mejora en el pronóstico de embarazos posteriores. Después de la cirugía para extirpar el tabique intrauterino, la sinequia, según la gravedad de la patología y el volumen de la intervención quirúrgica, se prescriben preparaciones anticonceptivas de estrógeno y progestágeno y la continuación de la terapia hormonal durante otros 3 ciclos; fisioterapia. Al inicio del embarazo, progesterona natural micronizada 200-400 mg hasta las 20 semanas de gestación.

La IC es una causa común de aborto en el segundo trimestre del embarazo. El acortamiento indoloro y la posterior apertura del cuello uterino que termina en aborto espontáneo, que en el segundo trimestre conduce al prolapso de la vejiga fetal y/o salida de líquido amniótico, y en el tercer trimestre al nacimiento de un bebé prematuro, son signos patognomónicos de IC . Como regla, es imposible estimar la probabilidad de CCI antes del embarazo.

c) si se sospechan causas infecciosas del aborto espontáneo habitual (los más frecuentes son los abortos tardíos y los partos prematuros), se realiza lo siguiente:
- Microscopía de Gram de frotis de la vagina y el canal cervical,
- examen bacteriológico del canal cervical desmontable con una determinación cuantitativa del grado de colonización de la microflora patógena y oportunista y el contenido de lactobacilos,
- detección de infecciones por gonorrea, clamidia, tricomonas, portador de HSV y CMV mediante PCR;
- determinación de IgG e IgM a HSV y CMV en sangre;
- se realiza una biopsia del endometrio en el día 7-8 del ciclo menstrual con un examen histológico, PCR y examen bacteriológico del material de la cavidad uterina para excluir la causa infecciosa del aborto espontáneo.

d) En caso de insuficiencia hormonal de la función del cuerpo lúteo, por insuficiencia del cuerpo lúteo en el programa de preparación pregrávida, el uso de progesterona, progesterona natural micronizada, didrogesterona.

Indicadores de efectividad del tratamiento:
— La posibilidad de una mayor prolongación del embarazo en la amenaza de aborto espontáneo en mujeres con aborto espontáneo recurrente.
- La ausencia de complicaciones precoces tras la evacuación del óvulo fetal en un aborto fallido.

Hospitalización

Indicaciones de hospitalización:
- emergencia: amenaza de aborto espontáneo con aumento del sangrado; aborto fallido.